1989年9月8日，柏納航空(Partnair A / S)394號航班從挪威奧斯陸起飛，飛往德國漢堡。這是一架康維爾CV580型客機。

　　CV580是康維爾公司生產的雙發螺旋式客機，首飛于1947年3月16日。美國航空公司曾試圖用該型機替換道格拉斯DC-3型客機。CV580采用了機艙加壓技術，航空公司多用它執飛短途區域航線。執飛394號航班的這架老飛機，機齡已有36年，注冊編號為LN-PAA。

　　394號航班的機長是克努特·特威頓(Knut Tveiten)，59歲。副駕駛是芬·皮特·伯格(Finn Petter Berg)，也是59歲。他倆的經驗相仿，都累積了約17 000小時的飛行經驗。航班共載有5名機組成員及50名乘客。此次航班的乘客都是威爾森航線公司的員工，他們將要飛往漢堡參加一艘新船的下水儀式。

　　394號航班飛越斯卡格拉克海峽靠近丹麥海岸線時，一架挪威空軍的F-16戰斗機與它相遇。突然，大事不妙!394號航班客機的尾部開始劇烈晃動，最后居然脫離了機身。不久后航班翻滾著墜入海中。

　　此時，管制員也發現394號航班從雷達屏幕上偏離航線，突然消失。他試圖和飛行員進行聯系，未果，于是立刻向上級匯報了這一情況。管制中心的氣氛也變得凝重起來。不久后，懸掛浮筒的救援直升機和艦艇便趕赴事發海域。

　　航班墜毀于丹麥外海以北30千米處的希茨海爾斯。救援隊員經過搜索后并未發現幸存者。這亦是挪威史上傷亡最慘痛的空難。394號航班空難的消息傳開后，震驚了挪威上下。威爾森航線公司也大受打擊，其半數員工在此次空難中罹難。事故原因成為大家關注的焦點。

　　調查員歷經2年的艱苦調查后，才得知事故真相，而事故的線索居然還牽連到世界上最具影響力的美國總統座機——“空軍一號”!

　　調查

　　就在394號航班空難不久前，泛美航空103號航班在執飛倫敦至紐約的跨大西洋航線時，在洛克比小鎮突然爆炸墜落，事故共造成270人遇難(波及地面11人)。這架波音747-121型客機的事故原因令人憤怒，恐怖分子將炸彈放在這架客機上。

　　394號航班也會有類似情況嗎?

　　有記者爆料，事發前幾天時任挪威首相布朗德蘭曾搭乘394號航班去參與競選活動，政治元素讓整個事故變得復雜起來。挪威事故調查委員會(AIBN)開始介入后續的調查工作。調查員通過走訪得知，有目擊者稱事發時突然從天空傳來一聲巨響，這正是394號航班發生爆炸的瞬間。

　　調查員需要從殘骸中尋找到事故的線索，搜救隊員將搜尋到的50具遺體送去丹麥進行解剖研究。調查員還使用聲吶掃描出客機殘骸的大致位置，并將之打撈上來，他們發現客機殘骸散布的區域約有2 000米寬。

　　調查組搜尋到殘骸后，進行現場復原。這是機身部分。

　　調查員從殘骸分布的區域推斷，客機在空中便已經解體，這無法排除炸彈爆炸的可能。與此同時，394號航班的“黑匣子”也被打撈上來，調查員很快將之送到實驗室進行解析工作。詭異的是，駕駛艙話音記錄儀(CVR)僅記錄下起飛前的對話信息，空中的信息則一片空白。

　　此前，挪威航空官方還發出通報信息，由于柏納航空拖欠了很多資金，他們要求挪威機場禁止柏納航空公司的客機起飛。CVR中解析出的只言片語顯示，機組成員繳納了相關費用才獲準離開。

　　調查員轉而開始研究客機的維修紀錄。他們發現十余年前客機的CVR裝置就曾做過修改。CVR的電源從電池改為發電機，但這并不適合康維爾CV580。因為當客機在起飛階段，CVR的電源會自動關閉。這一舉動給394號航班的調查帶來諸多困難。

　　柏納航空公司主要經營北歐地區的航線，很多客機的機齡都很長，失事客機的機齡更是接近40歲!這架客機曾經歷多次轉手并修改登記號，使用過的便有N73128、N5120、N51207、HR-SAX、N9012J、N770PR和C-GKFT。20世紀60年代，康維爾CV580的發動機還曾由普通的活塞式發動機升級為渦輪發動機，這雖然會讓整機動力性能更加優異，但也會帶來意想不到的安全隱患。

　　打撈上來的發動機殘骸

　　難道改裝發動機對機體結構造成了嚴重影響?調查員們希望從飛行數據記錄儀(FDR)中找到答案。394號航班的FDR還是用金屬帶作為記載介質，然而里面的數據并未給調查員提供有效的信息，其中錯誤數據還引起了他們的困惑。

　　復盤

　　救援隊員經過艱苦的打撈后，收集了90%的客機殘骸。他們將之拼接起來重建了機體。調查員還從殘骸中獲取了些許爆炸后留下的殘留物，巧合的是394號航班的航線下有軍艦在進行軍事演習，當時地面雷達還偵測到空中有不明物體。

　　394號航班會不會是被擊落了?

　　更嚴謹的實驗室分析報告否定了客機被擊落的說法。在過往的歲月中，丹麥外海曾上演過多次海戰，炸藥沉淀到海床上，沾染了沉到海底的客機殘骸。

　　加拿大事故調查冶金學專家特里·希斯利普(Terry Heaslip)在客機尾部發現，蒙皮殘骸中有過熱受損的痕跡，這也是金屬反復彎曲疲勞留下的印跡。

　　事故調查報告書中展示的機尾殘骸

　　調查員開始將方向聚焦于客機的輔助動力裝置(APU)。APU是客機在主動力裝置之外獨立輸出電力或壓縮空氣的小型動力裝置，通常包括一臺小型渦輪軸發動機。它一般在地面時才工作，起飛后便關閉。

　　康維爾CV580的APU就位于客機尾部，調查員從中發現了客艙中才有的某些塑料部件。如果APU在空中處于關閉狀態，是不應該出現這些東西的。這意味著，APU處于運轉狀態。這個異常的細節引起了調查員的重視。

　　飛行日志記錄顯示，394號航班客機的兩個主要發動機中有一個發生了故障，維修技師當時也缺乏修復的工具。機組成員發現了這個問題后，為了避免影響行程，告知航空公司客機在航行中將開啟APU，代替故障的發電機。

　　然而調查員仔細檢查客機APU裝置時發現，固定底座的一個螺栓斷裂了。這是導致客機解體的主要原因嗎?通過檢驗他們發現斷裂的螺栓質量非常差。而磨損的痕跡則顯示，這個螺栓在客機起飛前就已經斷裂。走訪中，調查員從曾經乘坐過這架飛機的乘客那里得知，坐這架飛機飛行時，有強烈的振動感。

　　394號航班殘骸顯示，飛機的方向舵斷裂成兩半，左右兩片防護罩也不翼而飛。這兩片防護罩由蜂窩鋁內膽制造。蜂窩鋁的雷達反射信號很強，這也直接解釋了為什么雷達上會出現“不明物體”�？蜋C在約6705.6米高的地方解體，墜入海中。

　　柏納航空公司稱394號航班在巡航途中，曾有一架挪威空軍F-16戰斗機在附近進行超聲速飛行。航空公司認為軍機在超聲速飛行時會造成壓力波，這可能導致客機在空中解體。挪威空軍飛行員則稱，他當時在客機上方約1 000英尺(約305米)高度飛過，這個距離對客機的影響微乎其微。事故調查一時陷入僵局。

　　飛行數據記錄儀(FDR)被送往美國的實驗室中進行進一步解析，資深工程師從中發現記錄飛行高度的指針晃動非常強烈，而金屬帶的痕跡顯示，這種晃動持續時間長達數月。也就是說APU并非客機上唯一晃動的部件。

　　調查員經過梳理后發現，客機在事發前兩個月，約有兩周時間突然停止了振動。而到了某個階段，客機振動的強度和頻率都大為增加，直至墜機發生時，這一現象愈演愈烈。

　　維修記錄顯示，客機停止振動的兩周時間，恰巧是在加拿大西部進行全面檢修的時候。

　　假貨!

　　394號航班的垂直尾翼由4個螺栓固定在機身上，維修工程師曾發現其中一根螺栓有磨損的痕跡，他便替換了有問題的螺栓�？蜋C在隨后的試飛中并未出現振動現象，客機完成檢修后便返回挪威執行航班任務。

　　于是，調查員重新找回了固定垂直尾翼的4根螺栓。接下來的發現讓整個調查取得突破性進展。

　　事故飛機的垂尾部分。

　　他們發現其中的3根螺栓都不符合標準!

　　這些螺栓在加工過程中并未經受正確的熱處理，強度只有標準零件的60%左右。這也解釋了客機為什么出現振動現象，固定垂直尾翼的3根螺栓都是假冒偽劣產品，這讓客機的解體成為一種必然，它的失效僅僅是時間問題而已。

　　事發當天，客機發電機出現故障，機組成員便選擇在巡航途中開啟APU，替代故障發電機。機組成員渾然不知的是，固定APU的底座已經徹底失效。而APU啟動后讓振動更加強烈，這更加放大了劣質螺栓的缺點。垂直尾翼的振動，疊加APU裝置的振動，兩者發生了耦合，讓客機安全狀況急轉直下。

　　在垂尾振動過程中，方向舵左偏，讓機身左轉，使右機翼受到的升力大為增加。進而客機陷入連續翻轉狀態�？蜋C姿態短暫回正后，方向舵安裝處的兩片防護罩在振動下率先脫離機體。在接下來的翻轉中，機尾被扯落。一切萬劫不復。

　　最終出爐的事故報告顯示，3個劣質螺栓是394號航班空難的主要肇因。這也引發了全球航空業的大地震，在空中飛行的客機中，到底有多少零件是假冒偽劣產品?

　　調查報告中展示的假冒偽劣的螺栓和螺栓套

　　僅一架波音747型客機，就使用600萬個零部件。維修零部件產業的產值更是高達數百億美元。在394號航班失事的時候，整個航空維修行業還不受嚴格管控。

　　美國聯邦航空管理局(FAA)開始盤點美國的零件庫存，他們從中發現有接近40%的零件都是贗品!而代理商提供的零件中，超過95%的零部件都是贗品，他們大多數都來自邁阿密地區。這些代理商經營的范圍屬于法外之地，貨品來源更是五花八門，例如垃圾回收廠、空難殘骸，有些甚至來自手工作坊。

　　航空產品的零部件造價不菲。例如一根固定康維爾CV580型客機垂直尾翼的螺栓，報價就高達250美元，而贗品的價格僅需要30美元。航空公司的經營面臨巨大挑戰，削減每一分的成本成為當時管理者關注的焦點。

　　FAA隨后展開了大規模非法零部件的調查活動，而且還用探員扮演臥底介入交易活動。FAA得知數量龐大的偽劣零部件流入市場中，數以萬計的客機使用了難以計數帶有安全隱患的零部件。調查人員更有驚人的發現，不法商人通過偽造標簽的形式躲過監管，這讓FAA的相關管理制度形同虛設!

　　FAA的調查顯示，當時美國航空維修市場的假冒零件泛濫呈現泛濫態勢。美國總統的座機“空軍一號”甚至也應用了部分假冒零件!

　　亡羊補牢，猶未遲也。事故之后，美國官方采取了嚴厲措施，并以刑事案件處理相關負責人。隨后，FAA建立起更為嚴密的零部件管理系統。這同樣也對一線維修工程師提出新的要求，他們需要具備識別假冒零件的能力，以及辨識偽造文件的能力。

　　航空保安全，責任比天大。柏納航空394號航班也成為航空史上的里程碑案例，在隨后的數十年中，均未發生因假冒零件導致的空難。

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