2013年11月末，地處小興安嶺腹地的東北小城伊春，一場暴雪過后冰天雪地，下午4點已經昏天黑地。但米女士仍然忍受近五個小時的車程，從哈爾濱趕赴伊春。“我思前想后還是決定過來，我想知道真相，也想感謝三年前把我救活的那些人。”她說。

　　米女士是2010年黑龍江伊春“8·24”空難的幸存者之一。三年過后再次踏足這里，是為了旁聽11月28日的一場庭審——失事航班的機長齊全軍在伊春接受審判。齊全軍是伊春空難后目前唯一一名進入司法審判程序的事故責任人，這也是中國空難事故后追究飛行員刑責的首個案例。

　　在當日的庭審中，飛行總時達4250小時10分鐘、曾經的A類飛行教員齊全軍，以及旁聽席上的數名幸存者，不得不再次重溫那起空難的殘酷和傷痛。米女士難掩悲傷，拿出眼鏡戴上，還是掩蓋不了兩行熱淚。發生在2010年8月24日21時38分的伊春空難，造成機上44人死亡、52人受傷，直接經濟損失3.09億元。

　　國務院事故調查組經過歷時兩年的調查，最終認定這是“一起責任事故”，并建議對23名責任人進行黨紀、政紀處理，其中機長齊全軍涉嫌刑事責任。2012年6月29日，事故調查報告對外公開發布。報告發布前一天，齊全軍被刑事拘留。

　　檢方指控齊全軍對事故發生負有直接責任，理由有三：在飛臨機場時，齊全軍違反規定，低于公司最低運行標準實施進近;在飛機進入輻射霧未看見跑道、沒有建立著陸所必須的目視參考下，機組違反規定仍然穿越最低下降高度實施著陸;在飛機撞地前出現無線電高度語音提示且未看見機場跑道時，機組未采取復飛措施，繼續盲目實施著陸，導致飛機撞地。

　　庭審伊始，齊全軍即對指控事實持有異議。他稱自己的過失主要是聽到無線電高度語音提示時，遲疑了一秒鐘后做出了不夠完整的復飛動作，因此沒有來得及將飛機拉升起來。他認為事故主要責任在于河南航空有限公司(下稱河南航空)的運行計劃不合理和管理存在問題、飛機沒有安全保障、有關部門監管不力等。

　　事故調查報告則認定，深圳航空有限責任公司(下稱深圳航空)對河南航空投入不足、管理不力，河南航空安全管理薄弱，有關民航管理機構監管不到位，民航中南地區空中交通管理局(下稱中南空管局)安全管理存在漏洞，但這些因素都是間接原因。

　　近九個小時的庭審即將結束時，齊全軍失聲痛哭，他向遇難者和傷者表示道歉。

　　被告人的辯護人、北京市藍鵬律師事務所律師張起淮和胡愛軍認為，作為證據的調查報告“不夠客觀、準確”。航空器的每一次飛行，牽涉到很多部門，空難由多種原因造成，齊全軍只是一個被管理者。

　　庭審中，檢方對齊全軍的量刑建議是四年至六年有期徒刑。法院對此案將擇日宣判。

　　伊春空難的真相到底是什么?臨時安排的機組首飛、機組人員調配失誤、機組違反公司標準飛行、空管局氣象數據庫地址碼輸入錯誤、機長和副駕駛協調配合不好、失效的近地警告系統……重重問題，疊加出一場不幸的、不該發生的災難。

　　機組首飛伊春

　　事故航班VD8387哈爾濱—伊春，對機長齊全軍而言是一次陌生的、意料之外的飛行。

　　這趟飛行原本不在他的航班計劃表上。2010年8月23日，齊全軍在深圳家中上網，完成了次日早班航班的預先準備。作為機長，每次飛行前他需要分別做飛行前準備和直接準備，以熟悉航線和機場資料。

　　因遭遇航班延誤，24日凌晨2點，齊全軍抵達哈爾濱時，休息時間不足規定的八個小時。河南航空運行控制部門臨時將其航班調整為下午執行的三個航班，依次是哈爾濱至雞西、哈爾濱至牡丹江、哈爾濱至伊春往返的六個航段。

　　齊全軍供述稱，公司“計劃天天變”。當月21日，按照計劃他應該去三亞進行模擬機訓練，“但公司說缺人”，模擬機可以9月飛，他便被安排去執行航班。公司先是安排他飛鄭州起降的航班，后來又調換到哈爾濱。

　　24日醒來已是中午12點，午餐后齊全軍去機場準備飛行，第一個航班起飛時間是15時15分。

　　依據河南航空《飛行運行總手冊》規定，飛行預先準備通常應在飛行前一日按規定完成，只有連續飛行或臨時緊急任務，方可與飛行直接準備合并進行，且準備時間應不少于一小時。齊全軍稱，他合并完成航前準備的時間并不充分。

　　當晚大約20時，齊全軍完成前四個航段的飛行，去伊春的航班計劃20時45分起飛。

　　這是齊全軍首次執飛伊春，副駕駛朱建州亦是如此。朱建州時年27歲，入行三年，飛行學院畢業進入深圳航空飛行隊，后轉入鯤鵬航空有限公司(下稱鯤鵬航空)。鯤鵬航空即河南航空前身。

　　這是河南航空在機組人員調配上的一個失誤。按河南航空《飛行運行總手冊》規定，如果機長未曾有該機場的儀表進近經歷，機長必須與具有該機場運行資格的副駕駛或者飛行觀察員搭配。

　　哈爾濱至伊春對河南航空也是一條新的航線。伊春林都機場2009年8月27日開放使用，次年8月10日，河南航空正式開通哈爾濱至伊春定期客運航班，事發前僅執行七個航班。

　　齊全軍絲毫未察覺正在降臨的危險。今年43歲的齊全軍籍貫為山東德州，空軍出身，有15年的飛行員經歷。2003年4月，齊全軍轉業進入深圳航空飛行隊，次年獲得民用航空商業駕駛員執照，2007年獲得民用航空航線運輸駕駛員執照，機型為B737。2009年3月，齊全軍轉入鯤鵬航空。

　　鯤鵬航空成立于2007年5月，其主運營基地2009年3月從西安遷至鄭州，同年9月更名。這是一家艱難求生的民營航空公司，注冊資本號稱5億元，但實收資本1億元，大股東是深圳航空，主要管理人員由深圳航空委派，公司骨干人員、空勤人員的勞動合同與深圳航空簽訂。

　　正因河南航空缺人，齊全軍經同學勸說加入該公司。當時，河南航空執管五架E190型飛機。完成機長轉機型訓練后，齊全軍獲得E170、E190機型機長資格，事發前兩個月拿到A類教員執照。

　　當日，伊春天氣適航，河南航空的簽派員負責簽發放行。齊全軍稱，他為伊春航班做的準備并不詳備。首飛伊春的副駕駛在郵箱傳送的飛行體會，“只寫了在哪兒交哪個扇區，在哪兒下高度，副駕駛朱建州給同事打電話獲得的提示主要是經常有對流云等”。

　　20時10分左右，乘客陸續登機。54歲的張新海入座23A，在哈爾濱工作的他此次回老家伊春聯系業務。35歲的米女士和兩個朋友，各帶一個孩子去伊春暑期旅行。航班上共有座位98個，當天入座乘客91人。其中有20名人力資源與社會保障系統干部職工、多名發改委系統的代表。職務最高者是時任人力資源和社會保障部副部長孫寶樹。

　　林都機場正式運營后，與俄羅斯隔江相望的伊春因此拉近了與省會哈爾濱的時空距離，由近八個小時的快速火車旅程跨越到50分鐘的飛行航程，旅游逐漸興旺，也迎來一些國家級會議。

　　為乘客提供服務的客艙機組人員是乘務長盧璐、乘務員周賓浩、安全員廉世堅。據2010年3月起施行的《大型飛機公共航空運輸承運人運行合格審定規則》，旅客座位數量在51個至100個的飛機，應至少配備兩名客艙乘務員。

　　這是河南航空早已埋下的又一隱患，再次證明其投入不足和監管不嚴。2009年河南航空完成搬遷后，在申請運行合格證時，客艙乘務員的配備就只有一名。這一“天生”缺陷在民航中南地區管理局審定時并未被把關者發現，順利獲得運行合格證。

　　很快，20時51分，VD8387航班載著5名機組人員、91名乘客，飛離哈爾濱太平國際機場。

　　391公里外的伊春，等待他們的是急劇惡化的氣象和不可知的風險。

　　突變的氣象

　　起飛20分鐘后，21時10分，齊全軍主控的飛機在6300米的高度巡航，距伊春林都機場169公里，一切正常。此時，機組首次與林都機場塔臺建立聯系，塔臺管制員向機組報告：能見度2800米，有霧。

　　林都機場位于伊春市東偏北，地處山谷交會漫灘處，呈東西走向，略有起伏，場地以南地勢逐步升高，海拔在240米-300米間，秋季多霧。

　　能見度是航空器能否正常起落的考量標準之一。起飛前的19時，林都機場發布的當晚天氣實況是能見度大于10000米，飛機適航。

　　飛機著陸的最低能見度標準不一，根據飛機的機型、跑道的尺度和特性、可用的目視助航設備、導航設施等因素綜合而定。伊春林都機場30號跑道C類飛機(E190機型屬于C類)VOR/DME(非精密進近的一種方法)著陸最低能見度標準為2800米，最低下降高度為440米。

　　此時， 2800米的能見度已越過齊全軍的著陸底線。河南航空《飛行運行總手冊》規定，首飛某機場時應該在著陸最低能見度標準的原基礎上加800米。因此，首飛伊春的著陸最低能見度標準是3600米。此前齊供述稱起飛前簽派員已告知，考慮到返航會給公司造成經濟損失，給乘客造成不便，他就想試一下完成航班。但庭審時他表示，簽派員是否電話提醒過他，他已記不清楚，需要調取電話錄音。

　　齊全軍有所不知的是，早在21時05分，伊春的能見度就已變差。21時08分，林都機場氣象臺發布特殊天氣預報即“特選報”，稱能見度已降至2800米，呈快速下降趨勢。

　　“特選報”是機場天氣實況報告的內容之一。報文內容由伊春機場氣象臺發往民航華北空管局氣象中心等處，該中心再按照傳遞流程，以預先設置的地址自動轉發至各民航地區空管局氣象中心，再次第傳送至各地區用戶單位。

　　河南航空從大股東深圳航空獲取氣象資料，深圳航空的獲取途徑則有兩種：可從中南空管局氣象中心內網直接獲取，或從中南空管局氣象中心的用戶單位之一深圳空管站處獲取。

　　如運行控制部門收到天氣急劇變化或者低于運行標準的天氣報告，按照河南航空的規定，簽派員應通過ACARS(飛機通信尋址和報告系統)將報文轉發給正在運行的機組，并在必要時提供備降、返航等提醒和建議。

　　但一個細微的差錯，致使河南航空“無辜”錯失機會。

　　事故調查顯示，河南航空甚至中南空管局并未收到當日伊春機場的特殊天氣報告。追根溯源發現，2009年7月27日，中南空管局在其氣象數據庫系統中增加伊春機場氣象資料時，管理員誤將伊春機場特殊天氣報告的地址碼ZYLD設置為ZYID，致使伊春機場特殊天氣報告無法進入中南空管局航空氣象數據庫。因此，即使深圳航空有兩種途徑獲取特殊天氣的氣象資料也無濟于事，更無法傳至河南航空。

　　至事發時，這一差錯已存在一年有余，卻無人發現。

　　事故調查組的報告據此認定，中南空管局安全管理存在漏洞，致使河南航空無法按照職責對飛行機組進行必要的提醒和建議。

　　失卻河南航空提醒的飛機如脫韁野馬，在齊全軍的主操作下，違反公司最低運行標準，貿然飛行。

　　21時14分，飛機進入伊春塔臺管制區域。

　　而就在十幾秒前，飛機增強型近地警告系統的“地形警告”功能被飛行機組抑制。又一隱患埋下。

　　撞地前22分鐘

　　21時16分，林都機場管制員提醒飛行機組，“本場剛起的霧，五邊上霧有點濃”。

　　事故發生經過，通過公開的事故調查報告和相關材料可以大致還原。

　　五分鐘后，管制員通報飛行機組，30號跑道亮度比較好，跑道燈都可以。

　　飛行機組回：“你的意思是我們用30號?”管制員答：“對的，12號(跑道)那邊霧太大了。”

　　21時23分，飛行機組開始陸續完成30號跑道部分進近簡令和下降、進近檢查單，但簡令不夠規范，未包括復飛操作程序。在幾分鐘之前，機組按照原定的12號跑道完成下降進近簡令時，尚能全面、細致，復飛操作程序明確。齊全軍認為，這與管制員臨時讓其調換跑道有關。

　　很快，飛機飛越機場上空。齊全軍對副駕駛朱建州說，“山里起霧，這個季節溫度一低，地形的特點就出來了”。21時33分，機組放起落架，完成程序轉彎。管制員詢問是否看到跑道，飛行機組報告能看見，機場管制員遂發布著陸許可，并提醒機組最低下降高度440米。

　　對此，齊全軍事發后表示，機場方面未能提供更多的信息和幫助。時任機場管制員嚴波在接受警方詢問時稱，機場在空難中沒有責任，當時機場氣象符合開放條件。機場管制員與飛機建立聯系后，告知機場的氣象條件和進場方式，由機長根據通報的氣象等對照航空公司的標準并決定是否進近。

　　張起淮律師對事發時伊春塔臺管制員的資格提出質疑。張起淮稱，當時塔臺共有兩名值班管制員，另一名管制員在機場見習，尚未取得管制員執照。

　　大約此時，飛機廣播提醒即將降落。乘客張新海從睡眠中醒來，透過窗口俯視伊春小城，他對《財經》記者回憶，下面“燈火輝煌”，還遠遠看到了林都機場的燈光。

　　21時36分34秒，飛機距機場DME4.4海里(8148.8米)，高度683米。副駕駛朱建州報告：“就要穿這個霧了……穿薄霧。”

　　機組顯然低估了當天的霧況。齊全軍稱，他和副駕駛以為霧很薄，“能瞬間穿出這層薄霧”看到跑道。事后證明，飛機進入輻射霧中。輻射霧的特點是水汽不易擴散，會對低空飛行產生不利影響。“入霧之后，飛機的燈一照射，白茫茫一片，我就有點慌。”齊全軍庭審時稱。

　　張新海喝了幾口礦泉水，片刻之后，再望向窗外“一片漆黑”，他便靠在座椅上閉目養神，等待飛機降落。

　　此時，夜色籠罩下的林都機場，等待接機的人中有伊春市時任市長王愛文，他準備親自迎接來自人力資源和社會保障部的貴客。

　　機長齊全軍正處于落地前的進近狀態，他需要監控修正飛機姿態、位置、尋找跑道等，但他卻做出了一個與平時飛行習慣不同的動作：脫開自動駕駛儀，改用人工方式飛行。人工飛行會占用機長很大精力，加重飛行機組的工作負荷，并增大出現偏差的概率。河南航空規定，在最后進近尤其是非精密進近時，找到目視參考前不得脫開自動駕駛儀人工飛行。庭審時，齊全軍解釋他是正常操作，看到了跑道燈，副駕駛還說“跑道挺亮”。

　　幾乎同一時刻，齊全軍令副駕駛預調復飛高度。河南航空規定，除非建立目視參考，否則應在下降到最低高度(MDA)時調定復飛高度。預調復飛高度會產生的后果是，飛機到達MDA時飛行指引不會給出改平飛的指引，而是會指引飛機繼續下降穿越MDA。

　　隨后，機長問副駕駛：“保持這個梯度下就行了，是嗎?”副駕駛沒有回應。

　　21時37分31秒，飛機穿越最低下降高度440米，此時距復飛點還有1海里(1852米)。按照河南航空規定，在穿越MDA的關鍵時刻，副駕駛應喊出“目視”以提醒機長，如未建立著陸所必須的目視參考就必須改平飛或復飛。

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