2010年8月24日20時51分，某公司E190客機從H國際機場起飛，前往Y機場。據了解，Y機場位于山谷之中，地形極為復雜，沒有安裝儀表著陸系統(ILS)，而且當時的天氣正在惡化。21時38分08秒，該航班在Y機場30號跑道進近時在距離跑道690米處墜毀。

　　從進入輻射霧到撞地

　　事故發生后，調查人員根據飛行記錄儀還原了事故的全過程。

　　21時10分，飛機巡航高度為6300米，距Y機場169公里。飛行機組首次與Y機場管制員建立了聯系，管制員向飛行機組通報了機場能見度為2800米。6分鐘后，機場管制員提醒飛行機組：“本場剛起的霧，五邊上霧有點兒濃，主要是五邊。”

　　21時23分～21時26分，飛行機組陸續完成了30號跑道部分進近簡令和下降、進近檢查單，確認甚高頻全向信標/測距儀(VOR/DME)進近的最低下降高度為440米。隨后，機場管制員再次提醒飛行機組：“現在垂直(能見度)好，但是水平能見度太低了。”緊接著，飛機飛越Y機場上空，機場管制員看到了飛機。

　　21時33分50秒，飛行機組完成程序轉彎，報告跑道能見;機場管制員發布著陸許可，并提醒飛行機組最低下降高度為440米。2分多鐘后，飛機進入了輻射霧中。飛行機組斷開自動駕駛儀，改用人工方式飛行。

　　21時37分31秒，飛機穿越最低下降高度440米。此時，飛機依然在輻射霧中，機長未能看見機場跑道。21時37分52秒，機長詢問副駕駛：“高度多少?”副駕駛報告：“1海里，320(米)，剛好。”然而，此時飛機實際距Y機場1.6海里，高度335米，比標準進近垂直剖面低47米。副駕駛提醒機長，將下降率減少一些。

　　21時38分05秒～21時38分08秒，飛機無線電高度自動語音連續提示：“50、40、30、20、10……”隨后，飛機撞地，機場塔臺在應急頻率上接收到了飛機機載應急定位發射機(ELT)發射的告警信號。機場管制員電話告知機場值班經理飛機失去聯系，并且在飛機著陸方向看到了火光。21時38分52秒～21時51分08秒，機場管制員持續呼叫飛機，沒有得到應答。

　　經調查，飛機從進入輻射霧到撞地，飛行機組始終未能看見機場跑道，未建立著陸所必須的目視參考，未采取復飛措施。飛機在距離Y機場30號跑道入口外跑道延長線1110米處首次與地面樹梢發生刮擦;在1080米處，飛機主輪與地面接觸并繼續滑行，持續與地面猛烈撞擊;在870米處，兩臺發動機觸地，部分機體分解;最后，主機身停止在690米處。

　　危險心理占上風

　　筆者認為，在這起事故中，危險的飛行心理占了上風。僥幸、逞能、反權威等心理態度人皆有之，但每個人身上表現出來的輕重程度有所不同。從事故的發生過程看，飛行機組特別是機長的決斷充滿了非理性的色彩。例如，在巡航階段，機長就收到了Y機場天氣變差，能見度只有2800米的消息(該機長所能執行的最低能見標準是3600米)，但他仍然繼續飛往Y機場。當飛機下降到最低下降高(MDH)184米時，飛機仍在輻射霧中，飛行機組并沒有看到跑道或相關燈光，但他們沒有改平高度，而是繼續下降，僥幸地以為穿過這層薄霧就可以看到跑道。在上世紀70年代～80年代，這種所謂的“試降”模式往往被標榜為從公司整體利益考慮、個人技術過硬的典范。實際上，這種不顧客觀條件的“秀肌肉”思想，就是僥幸、逞能、反權威等心理傾向過強的體現，對飛行安全來說后患無窮。

　　在著陸過程中，之所以要設置最低能見度，就是要保證飛行員在降落過程中，在一定高度上必須能看到跑道或者相應的目視參考，以便給飛行員操縱飛機著陸留有必要的偏差修正的時間和空間。這就好比在高速公路上開車，你必須與前車保持一定的距離。否則，前車稍有閃失，你沖上去與前車“追尾”的險情分分鐘就會發生。

　　關注非精密進近

　　對于只有水平方位引導而無垂直高度引導的非精密進近方式，在飛機與地面或地面障礙物之間的垂直方向上，設置了一個最小高度間隔，飛行機組如果下降到這個高度還沒有看到跑道或相應的目視參考，能夠在這個高度上改平飛機，使飛機保持最小的安全裕度，避免與地面相撞。這個高度值就是所謂的最低下降高(MDH)，在《國際民用航空公約》附件6的航空器運行第Ⅱ卷《目視和儀表飛行程序設計》中，是這樣規定的：

　　最低下降高(MDH)=超障高(OCH)+余度或低限

　　而超障高(OCH)=最后進近中最高的障礙物的高+最后航段的最小越障余度(MOC)

　　注：所有航空器使用固定余度：當無最后進近定位點(FAF)時為90米(295英尺)，當有FAF時為75米(246英尺)。

　　在上述飛行事故中，機場標高為256米;從進近類別看，該飛機屬于C類，機場30號VOD/DME進近方式的MDH為184米。當飛機下降到184米的MDH時，對于在三維空間中高速運行的飛機來說，距五連延長線上的地面障礙物已經很近了。而如果此時仍然沒有看到跑道或者必要的目視參考，還盲目往下穿過這個高度，每下降一米，就等于吞噬掉一分安全。

　　統計發現，在進近著陸過程中發生的可控飛行撞地事故，多數是因為采用非精密進近方式，撞地地點大都在跑道延長線上，距離跑道入口10海里以內。這說明飛機降到MDH附近，飛行機組急于找到跑道，注意力分配不合理，疏于對飛行狀態特別是對高度的監控，飛機還在下降，以致撞地失事。和精密進近相比，非精密進近發生事故的可能性是前者的7倍～8倍。其危險性主要來自對垂直高度的判斷和控制，時刻需要飛行機組進行計算、比較。一旦外界情況復雜，干擾了飛行機組的注意力，他們就會失去對高度的必要監控。所以說，非精密進近仍然是當前特別需要關注的飛行方式。

　　鑒于這種情況，我們要轉變思路，除了提高飛行員的能力之外，還應從科技創新的角度提高安全飛行的保障能力，盡快完成從陸基導航向星基導航轉型。例如，用“連續下降最后進近方式”替代“梯級下降”，利用衛星導航和數據庫技術實施基于性能的導航(PBN)運行，用衛星著陸系統替代儀表著陸系統。這是通過科技創新來提高安全水平的必由之路。我們知道，通過在飛機上加裝增強型近地警告系統，可控飛行撞地事故減少了95%;加裝空中防撞系統，不僅有效地預防和避免了空中相撞事故，還大大增加了空中交通流量。

　　對于遵章守紀、技術熟練的機組來說，非精密進近方式仍然具有足夠的安全系數。在飛行時，不論采用什么類型的進近方式，都必須嚴守安全底線和紅線。安全底線是可容忍的下限和最低安全目標，誰都不能突破底線;安全紅線明確了何種行為或后果不能逾越，逾越者必受罰。底線和紅線劃出了一片飛行禁區，對擅入者必依法、依規按“上限”進行處罰。MDH、決斷高(DH)等都是必須守住的安全底線和紅線，只要違規突破了這個界線，不論有無后果，都必須“從嚴、從重”進行處罰。

　　在技術上，飛行機組要始終熟練掌握非精密進近程序。尤其是在設置訓練課目時，飛行教員要設置“臨界狀況”和“邊緣天氣”場景，讓飛行員盡可能地獲得在緊張環境中依然按照標準操作程序有條不紊操縱飛機的定力。至于如何才能保持熟練，筆者認為，最好的辦法就是將非精密進近方式列為“熟練檢查”和“升級訓練”的必考項目。考試這根指揮棒很管用。真可謂——

　　進近著陸有歧路，

　　標準程序通坦途;

　　理性決斷守底線，

　　天倫花甲享清福。

　　(文章作者系機長、民航局航空安全辦公室副主任、民航局特聘專家。)

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