2002年4月的一天，當地時間11時21分17秒，C航一架波音767-200ER飛機執行航班任務，在J機場盤旋進近著陸時，撞在18R跑道入口端以北4.6公里的一座山上，撞擊點海拔204米。當時，該機已經獲得著陸許可，正在向J機場的18R跑道盤旋進近。它是如何一步步走向墜毀的呢?

　　事故經過

　　11:09:10——當飛臨J機場時，J機場進近管制員告之C航，使用跑道由36L改為18R(同一條跑道，由向北改為向南降落)。風向210，風速17海里/小時，預計盤旋進近到18R。

　　11:16:33——進近管制員發出許可指令：“C航，左轉航向030，允許ILS/DME進近到36L，盤旋到18R，看到跑道后報告。”

　　11:18:39——機長表示：“看到跑道。”隨后，第二副駕駛報告：“看到跑道。”

　　11:18:44——進近管制員指示：“C航，聯系塔臺118.1，向西盤旋。”機長說：“脫開，左轉。”

　　11:18:53——第一副駕駛說道：“我來，航向選擇。”然后，他斷開自動駕駛儀，進行人工操縱。

　　11:18:57——航空器下降到700英尺。機長說：“好了，保持700(英尺)，注意高度。”

　　11:19:17——機長說：“20秒。”隨后，機長稱看到跑道，之后轉向三邊，采取航向選擇，自動駕駛儀重新接通。

　　11:20:00——機長問：“能看見正切跑道頭嗎?”話音剛落，第一副駕駛回答：“正切跑道頭。”

　　11:20:02——機長說：“計時。”

　　11:20:13——第一副駕駛說：“風太大，太難飛了。”

　　11:20:15——機長說：“三轉彎。”2秒后，機長說：“我來飛。”

　　11:20:19——塔臺指示：“C航，三轉彎報告。”

　　11:20:22——機長說：“右轉。”

　　11:20:24——第一副駕駛催促：“快轉，別太晚了。”

　　11:20:25——塔臺給予著陸許可：“C航，檢查起落架放下;風向210，風速17海里/小時，可以著陸跑道36L。”

　　11:20:32——機長說：“襟翼30，放了。”然后機長斷開自動駕駛儀，人工操作飛機向右轉彎。

　　11:20:33——塔臺改正指令：“可以著陸跑道18R。”

　　11:20:34——機長說：“把速度調一下。”第一副駕駛回答：“好的。”當時空速158海里/小時，地速170海里/小時，航向350度，隨后空速開始下降。

　　11:20:54——第一副駕駛發出警告：“注意高度。”機長要求：“幫我找下跑道。”5秒后，第一副駕駛說：“不太好飛，注意高度。”

　　11:21:02——塔臺詢問：“C航，報告你現在的位置。”3秒后，第二副駕駛回答：“C航，正處于四邊。”隨后，第一副駕駛提出：“轉向五邊。”

　　11:21:09——機長問：“看到跑道了嗎?”第一副駕駛回答：“沒有，看不到，必須復飛。”但機長沒反應。

　　11:21:15——第一副駕駛說：“拉起來，拉起來!”此時，根據FDR數據，航空器仰角增加到11.4度，而發動機推力沒有增加。2秒后，CVR中記錄下撞擊的聲音。

　　我們來看看事故鏈是如何串成的：

　　1、三邊航線寬度只有1.1海里。

　　機組在開始操縱飛機左轉和之后的一段時間內，左坡度僅壓到5度～15度(正常為25度)，使飛機轉至切入三邊航向315度的時間延遲，以至于在接近正切18R跑道入口時才轉到三邊航向。

　　由于轉向三邊是在小于正常坡度下進行的，加之受風的影響，飛機在正切18R跑道入口端時處于三邊的寬度為1.1海里的位置，比正常三邊寬度窄了0.3海里。

　　2、三轉彎的時機比正常晚了34秒。

　　按照標準程序，在無風條件下，應該正切18R跑道入口21秒后實施三轉彎;進行風修正之后，應該6秒后立即實施三轉彎(21秒-15秒=6秒)。然而，機組實際進行三轉彎的時機比正常晚了34秒。

　　3、造成三轉彎位置延遲的另一原因是當時的飛機地速較大。

　　在無風情況下，飛機正切18R跑道入口端的指示空速應不大于140海里/小時，實際進行三轉彎的時機還應根據當時的風向、風速調整。但根據FDR數據，C航飛機正切18R跑道入口端的指示空速為158海里/小時，地速則高達177海里/小時。

　　4、目視盤旋實際上已經不能“目視”。

　　C航飛機進入三轉彎后半段實際上已經處于云霧之中，在失去目視機場和任何地面參照物及副駕駛提醒“必須復飛”的情況下，機長沒有執行復飛程序，仍然企圖完成四轉彎飛向18R跑道。

　　造成撞山事故的最大可能原因是：事故發生時，有低云并伴有降水，能見度差，三邊順風大，機場北部山區被云覆蓋，飛機機組在向18R跑道做盤旋進近時處置不當，沒有準確掌握三轉彎時機，造成飛機飛出盤旋進近保護區，在失去連續目視參考、看不到跑道的情況下，沒有復飛。

　　三轉彎延遲

　　當C航飛機飛臨J機場時，J機場管制員告之C航，使用跑道由36L改為18R(同一條跑道，只是降落方向改到了另一頭)。于是，C航機組實施36L儀表進近、18R目視盤旋著陸。在儀表飛行直線進近階段，應采用航道(LOC)、垂直速度(V/S)方式。如果機組在直線進近階段采用進近(APP)方式，當轉向三邊時，正確操作方法應為：脫開自動駕駛儀，斷開兩個飛行指引(F/D)再接通，然后使用航向選擇(HDGSEL)，調整目標航向，人工操縱飛機脫離航道飛向三邊。

　　根據飛行數據記錄器(FDR)記錄，C航機組在人工脫開自動駕駛儀壓左坡度左轉時，沒有斷開并重新接通飛行指引，飛行指引方式仍然處于APP方式，飛行指引相對于飛機左坡度給出的是右轉指示。由于飛行指引給出了相反的指示，可能機組需要作出判斷而造成操縱動作遲緩，在開始操縱飛機左轉和之后的一段時間內，左坡度僅壓到5度～15度(正常為25度)，使飛機轉至切入三邊航向315度的時間延遲，以至于在接近正切18R跑道入口時才轉到三邊航向。由于轉向三邊是在小于正常坡度下進行的，加之受210度、17海里/小時風的影響，飛機在正切18R跑道入口端時處于三邊的寬度為1.1海里的位置，比正常三邊寬度窄了0.3海里。按照這個寬度，即使正常進行三、四轉彎，飛機也將被“甩”過18R跑道的五邊，難以完成正常著陸。

　　J機場18R跑道標高為12英尺，目視盤旋最低高度為700英尺，當時的風向為210度，風速為17海里/小時，算下來，三邊順風為15海里/小時。按照標準程序，在無風條件下，應該正切18R跑道入口21秒后實施三轉彎;進行風修正之后，應該6秒后立即實施三轉彎(21秒-15秒=6秒)。

　　而實際情況是，按照FDR和CVR數據，當航空器正切18R跑道入口端時，機組計時正確;計時13秒后，機長指示正在駕駛航空器的第一副駕駛進行三轉彎;計時20秒后，仍然沒有開始進行正常三轉彎;計時35秒后，航向351度，機長斷開自動駕駛儀，開始進行三轉彎;計時40秒后，飛機航向終于轉過正北，連續轉彎切向18R跑道的五邊。也就是說，機組實際進行三轉彎的時機比正常晚了34秒。

　　C航飛機是按照進近類別C類飛機的速度和高度進行36L儀表進近、18R目視盤旋著陸的。按照這一程序規定，在無風情況下，飛機正切18R跑道入口端的指示空速應不大于140海里/小時，實際進行三轉彎的時機還應根據當時的風向、風速調整，從而將飛機的飛行軌跡控制在機場飛行程序設計的安全超障保護區內(以著陸跑道入口為中心，半徑不超過1.7海里)。但根據FDR數據，C航飛機正切18R跑道入口端的指示空速為158海里/小時，地速則高達177海里/小時。由于轉彎延遲加上速度大，該機實際進入三轉彎的位置已經超出J機場執行的美國《終端區儀表程序》C類飛機目視盤旋超障保護區的標準，其撞山位置甚至在D類飛機的目視盤旋超障保護區外。

　　目視盤旋已不能“目視”

　　11時11分，J機場氣象觀測報告：風向210度，風速10海里/小時，能見度4000米，小雨并伴有輕霧，疏云云底高500英尺，碎云云底高1000英尺，滿天云(OVC)云底高2500英尺。當事故發生時，J機場氣象自動觀測系統記錄的風向為210度，風速為13海里/小時，瞬間最大風速為17海里/小時。C航飛機在三邊飛行時，FDR記錄的風速為25海里/小時，第一副駕駛曾表示，“風太大了，很難飛”。由此可見，當日J機場的天氣對于盤旋進近而言是惡劣的。在C航飛機失事前，曾有8架飛機由于天氣原因備降，其中5架飛機在使用18R跑道盤旋進近失敗后復飛。

　　當日，J機場由于受到來自南面海霧的影響，西南風風力較強，機場北面的山區產生大量的低云和霧，并長時間籠罩在18R跑道北邊的山區周圍。C航飛機進入三轉彎后半段實際上已經處于云霧之中，在失去目視機場和任何地面參照物及副駕駛提醒“必須復飛”的情況下，機長沒有執行復飛程序，仍然企圖完成四轉彎飛向18R跑道。雖然在四轉彎過程中，機組可能意識到前方有障礙物，第一副駕駛喊到“拉起來，拉起來”，機長隨之做了拉桿動作，但為時已晚，致使飛機撞山失事。

　　筆者認為，造成撞山事故的最大可能原因是：當事故發生時，有低云并伴有降水，能見度低，三邊順風大，機場北部山區被云覆蓋，飛機機組在向18R跑道做盤旋進近時處置不當，沒有準確掌握三轉彎時機，造成飛機飛出盤旋進近保護區，在失去連續目視參考且看不到跑道的情況下沒有復飛。

　　我們知道，目視盤旋進近的前提條件就是要對跑道等目視參考始終保持目視。因為目視盤旋進近三邊的寬度和長度都是概略的，礙于地形和天氣(主要是能見度和云底高)，高度低，航線小，機動量大，類似于“小起落”，通常是三、四轉彎連起來轉，五邊對正跑道就該進入著陸，而完成這些操縱的依據就是能夠目視跑道。如果這期間丟失了跑道，必須立即復飛，這是對目視盤旋進近的基本要求。在上述事故中，機組在三轉彎之后進云，在短時間內丟失了跑道，不知道自己的實際位置卻堅持繼續著陸，最終釀成事故。因此，在空中飛行時，機組要記住，目視說白了就是用肉眼必須能夠始終看到，看不到就必須復飛。

　　事故帶來的啟示

　　發生這起撞山事故的機型是波音767，這種“三代機”的飛行理念和操作程序離我們現在并不遙遠。重溫這起事故，筆者內心仍然非常沉重，感觸頗深：

　　一是常規技術要熟練。隨著高科技的推廣和運行環境的改善，許多機場都采用精密進近方式。久而久之，飛行員對除ILS外的其他非精密進近方式就顯得生疏，甚至出現操作失誤。在上述事故中，機組對飛“反向進近”的幾種進近方式并不很熟悉，對飛行方式的轉換也不是很清楚，造成在轉向三邊的過程中動作忙亂、操作錯漏、軌跡狹窄，無形中給后續的飛行添難添亂。因此，飛行員對于飛行中要用到的進近著陸方式，都應該熟練掌握。設置訓練場景，應以相對復雜的真實機場為訓練背景。例如，運行J機場的航空公司在訓練“反向進近”時，就應該選擇J機場，而不是選擇公司所在的基地機場，否則只能訓練出“家雀”而非“雄鷹”。每次在作飛行準備時，飛行員可以默念、默想這種飛行方式的標準操作程序。重復的次數多了，就會進入技能的“自動定型”狀態，即使遭遇緊急情況，也不至于亂了方寸。

　　二是在天氣復雜時，充分運用自動駕駛儀。自動駕駛儀對于保證飛行安全和保障運行品質功不可沒。當飛行條件復雜特別是飛機系統出現故障或在邊緣天氣下運行時，機組更應該多采用自動飛行方式，將常規的操作交由自動駕駛儀去完成，以便騰出更多的精力去評估、決策、處置。在上述事故中，如果機組按照目視盤旋進近程序要求，合理采用自動飛行方式，三邊就不會飛得那么窄，三轉彎也不會轉得那么晚，飛機就不會被“甩”出保護區。

　　三是實時知道自己的位置。筆者很欣賞空客公司對“導航”的解釋，他們認為“導航”包括以下4個“知道在哪里”的描述，以增強情景意識：知道你在哪里，知道你應該在哪里，知道你應該去哪里，知道天氣、地形、障礙物在哪里。這4個問題是動態的、實時的，必須隨時隨地弄清楚。在上述事故中，在飛機進入三轉彎之后，機組因為鉆進了云中，并不大清楚飛機的實際位置，也不知道障礙物離自己有多遠，只是隱約覺得有危險。

　　四是無線電陸空通話，聽力是關鍵。在上述事故中，無線電陸空通話不暢通，信息交流困難、分散，擠占了機組寶貴的精力，關鍵時刻干擾了機組操作，可能導致三轉彎轉得不太利索。所以說，執飛國際航班，特別是執飛母語不是英語的國家的航班，陸空通話顯得尤其重要。雖然目前全球都在推行ICAO英語等級考試，但筆者認為，取得了ICAO英語四級資格，并不能滿足實際運行需求。每個國家、地區的英語都帶有一定的口音，通話也不太規范，隨意性較強。因此，報務放單飛，也是一道很重要的關口，要一條航線一條航線地放，尤其是軍民合用機場。如果有條件，飛行員要多收集通話實況，反復聽，磨煉聽功。有道是——

　　反向進近并不難，

　　標準程序治慌亂;

　　分工協作多提醒，

　　丟失跑道拉起來。

　　(文章作者劉清貴系機長、民航局特聘專家、民航局航空安全辦公室副主任。)

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