1994年6月6日，機(jī)組、天氣均符合飛行標(biāo)準(zhǔn)。

　　早上8點13分，西北航空公司的WH2303航班從西安飛往廣州，執(zhí)飛機(jī)型為蘇制圖-154M。

　　離地后，機(jī)體即發(fā)生異常搖擺，并且越來越劇烈。在8點22分，飛機(jī)在12秒內(nèi)從4717米以平均每秒150米的速度疾速下降到2884米，超過飛機(jī)強(qiáng)度極限，導(dǎo)致高空直接解體。此時距飛機(jī)起飛僅9分鐘，此時飛機(jī)還沒飛出西安，失事地點距咸陽機(jī)場49公里。

　　空難造成機(jī)上乘客及乘務(wù)人員160人全部遇難，是什么導(dǎo)致飛機(jī)空中解體?

　　中國西北航空公司圖154

　　黃色與綠色兩種顏色引發(fā)的空難

　　8:13分，搭載著146名中外乘客。這架飛往廣州的中國西北航空公司航班伴隨著馬達(dá)轟鳴聲，掠著清涼的風(fēng)雨從西安咸陽國際機(jī)場起飛。飛機(jī)僅僅離地 24 秒后，機(jī)體就發(fā)生大幅度異常飄擺，機(jī)組人員隨即向地面報告飛機(jī)擺動并有異響。

　　當(dāng)年失事客機(jī)的姐妹機(jī)“圖154 2620”

　　3分鐘后，飛機(jī)來到西安城南上空，機(jī)組用400公里/時速度艱難的保持爬升，爭取高度，而此時機(jī)體左右搖擺，幅度增大。機(jī)組向地面報告兩個人都穩(wěn)定不住姿態(tài)。

　　7分鐘后，飛機(jī)自動偏離了爬升航路，已到達(dá) 4717 米高度，爬升十分緩慢，且開始向右作不規(guī)則的轉(zhuǎn)彎。機(jī)組慌亂，對話明顯增多，一面請求地面給予幫助，一面忙于控制。

　　2610號飛機(jī)起飛和墜毀地點

　　8:22分，飛機(jī)突然向左滾轉(zhuǎn)，接著進(jìn)入大角度、高速度俯沖，側(cè)傾角達(dá)到驚人的70度，飛機(jī)在12秒中，從4717米疾速下降到2884米，平均每秒下降150米!!嚴(yán)重過載遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了飛機(jī)額定的承受能力，超速警告和乘客們的哀嚎早已響徹駕駛艙。

　　當(dāng)年飄滿2610航班殘骸的水塘

　　幾秒種后，駕駛艙語音記錄傳來“哐!哐!”兩聲機(jī)體斷裂巨響，隨即這架2610號飛機(jī)，在長安區(qū)鳴犢鎮(zhèn)上空2884米高度解體!機(jī)上160人全部遇難，成為我國民航遇難人數(shù)最多的一次空難。

　　當(dāng)年飄散著各種財物的浐河

　　失事現(xiàn)場距鳴犢鎮(zhèn)嘴頭村西200米處，機(jī)頭、機(jī)身、機(jī)尾、機(jī)翼分散成四五段，散落在直徑約兩公里的村外農(nóng)田或麥地、河灘上，主要飛機(jī)殘骸及遇難者尸體等殘片散落范圍直徑達(dá)7公里的地面上。

　　慘烈的事故現(xiàn)場

　　這次民航史上罕見的空難震驚了省、市、民航總局及國務(wù)院。當(dāng)天下午國務(wù)院副總理鄒家華便趕赴現(xiàn)場，到晚上9時止，160具遇難者遺體全部找回。這次西安空難遇難的160人中，除西北民航14名機(jī)組人員外，遇難乘客146人，其中內(nèi)地乘客133人，香港乘客3人，臺灣乘客1人，外國乘客9人。而內(nèi)地乘客133人中，絕大多數(shù)為西安人。

　　以下是當(dāng)時最先趕赴現(xiàn)場采訪記者的記述：

　　失事現(xiàn)場距鳴犢鎮(zhèn)嘴頭村西200米處，機(jī)頭、機(jī)身、機(jī)尾、機(jī)翼分散成四五段，散落在直徑約兩公里的村外農(nóng)田或麥地、河灘上。主要飛機(jī)殘骸互相距離約半公里左右。而據(jù)西安公安局的一位負(fù)責(zé)干警介紹，飛機(jī)殘骸及遇難者尸體等殘片散落范圍，估計在直徑達(dá)7公里的地面上。在黃熟的麥地上、浐河灘上、稻田里、農(nóng)民的魚塘里，到處是慘不忍睹的遇難遺體。在機(jī)頭附近的麥地里，一具女尸從高空飛下時將麥子撲倒約六七個平方米，遇難者上衣被風(fēng)剝離，腦顱已完全破碎，臉部成一張軟皮狀攤在泥濘的麥地上，一只胳膊已不知飛到何處。在距機(jī)身30米處的一個籃球場般大的魚塘里，漂著兩具遇難者的尸體，都沒有了衣服。魚塘邊散落著內(nèi)衣碎片，一個裝電腦的紙箱半浸在水中。遇難者的尸體和飛機(jī)殘片飛擊水中，將池塘的魚濺落岸邊死去，此處空氣中彌漫著濃濃的腥味。附近農(nóng)民的稻田里一具女尸半截已埋沒在泥中。一機(jī)翼殘骸散落在距機(jī)頭西北近千米的浐河灘上。河道對面一具中年男尸一絲不掛浸在河邊，現(xiàn)場清理人員為其拍照時翻轉(zhuǎn)身子感覺和拖面袋一樣。他的雙眼恐怖地望著灰蒙蒙的天空讓人不寒而栗!

　　在機(jī)頭西側(cè)約1公里的地方，是機(jī)尾部。這里是一個農(nóng)民的水泥預(yù)制板廠。而失落在這里的遇難者尸相更慘。幾具男尸掉落在水泥預(yù)制板上，有的胸部大開裂，肝臟裸露;有的雙腿分劈，令人不忍卒睹!此時，天上仍下著小雨，天公似乎也被這悲慘的場面所感動，不停地流著哀傷的淚水!我們所處的現(xiàn)場，空氣中仍彌漫著濃濃的汽油味，致使現(xiàn)場指揮中心不斷廣播著嚴(yán)禁吸煙的通告。

　　原因

　　從事故現(xiàn)場收集到的殘骸證實：自動駕駛儀上一個管“航向”的黃色插頭，和一個管“傾斜”的綠色插頭被插錯了!插錯了!!1994年6月4日晚，一名從業(yè)10多年的電氣工程師帶著2名助手進(jìn)行維修操作，卻犯下了將兩個插頭相互插錯而未檢測出來的低級錯誤。導(dǎo)致連接自動駕駛儀后，副翼出現(xiàn)相反動作，使得飛機(jī)空中阻力異常增大，飛機(jī)機(jī)體發(fā)生共振、解體。

　　有過電腦組裝經(jīng)驗的人都知道，現(xiàn)在電腦主板上的插口都是“防呆”的，也就是說，當(dāng)你插錯插頭的時候，插頭與插座的形狀不匹配，是插不上去的。這一經(jīng)驗已經(jīng)在工業(yè)領(lǐng)域內(nèi)廣泛應(yīng)用，“六六”空難如果在今天，應(yīng)該是可以避免的。

　　那么問題又來了，兩個相互插錯的插頭導(dǎo)致飛機(jī)出現(xiàn)橫向飄擺，最終使飛機(jī)在空中解體。兩個關(guān)鍵插頭為什么會插錯?插錯后為什么沒有被及時發(fā)現(xiàn)而加以糾正?飛機(jī)離地后出現(xiàn)的橫向飄擺為什么得不到正確處置?

　　空難的深層次原因

　　1.設(shè)計上無防錯措施

　　圖-154飛機(jī)是20世紀(jì)60年代研制的產(chǎn)品，當(dāng)時防錯設(shè)計尚未普遍采用，因而方向舵、副翼舵機(jī)的插頭為同一型號可以互插。盡管兩者涂有不同顏色以示區(qū)別，出現(xiàn)插錯的概率很低，但仍難以完全避免。

　　2. 從業(yè)人員的責(zé)任心及安全意識缺失

　　客觀地說，更換安裝架是一項較為簡單的操作，各個插頭與對應(yīng)的插座上均涂有相對應(yīng)的顏色，任何一個無色盲的操作者都能準(zhǔn)確地將綠色插頭插入綠色插座中，將黃色插頭插入黃色插座中。1994年6月4日晚，一名從業(yè)10多年的電氣工程師帶著2名助手進(jìn)行維修操作，卻犯下了將兩個插頭相互插錯而未檢測出來的低級錯誤，這充分反映出從業(yè)人員的責(zé)任心及安全意識的缺失。

　　3. 流程體系不健全

　　2610號客機(jī)空難事故是由多個因素構(gòu)成的因果鏈未被及時切斷所致，它充分表明，當(dāng)時西北航空公司的流程質(zhì)量保證體系非常不健全。由嚴(yán)密的“三檢”(自檢、復(fù)檢和專職檢驗)為基礎(chǔ)的質(zhì)量保證體系是確保飛行安全的關(guān)鍵。對航空裝備這類系統(tǒng)龐大、結(jié)構(gòu)復(fù)雜、技術(shù)密集的高科技產(chǎn)品，要保證其使用安全可靠，無論是設(shè)計制造單位，還是使用維修部門，都必須對各個關(guān)鍵環(huán)節(jié)實行嚴(yán)格的“三檢”制度。就此次空難事故而言，在直接操作人員出現(xiàn)操作失誤，將兩個插頭相互插錯的情況下，只要嚴(yán)格執(zhí)行“三檢”制度，就能及時糾正這一致命錯誤。遺憾的是，3名維修人員既未進(jìn)行自檢，也未進(jìn)行復(fù)檢。負(fù)有專職檢驗職責(zé)的值班主任擅離崗位，未能履行自己的職責(zé)。

　　4. 流程管理混亂

　　這一事故的發(fā)生充分反映出當(dāng)時西北航空公司的管理混亂，具體表現(xiàn)在以下3個方面。

　　第一，值班主任玩忽職守，擅離崗位。負(fù)有專職檢驗責(zé)任和簽發(fā)放飛權(quán)責(zé)的值班主任，不僅沒有對維修過的設(shè)備進(jìn)行檢驗，而且在維修人員尚未完成任務(wù)的清況下，竟然在空白的執(zhí)行任務(wù)單上先行簽字同意飛機(jī)放飛，而后提前離開自己的崗位。

　　第二，違規(guī)操作。圖154M型飛機(jī)維修大綱規(guī)定：在拆裝自動駕駛儀安裝架后，要進(jìn)行4步檢驗：①通電阻尼自檢;②通電阻尼內(nèi)檢;③性能參數(shù)測定;④試飛考驗。然而，由于值班主任已在執(zhí)行任務(wù)單上簽字同意放飛，且已先行離開了工作崗位，3名維修人員在僅僅進(jìn)行前兩道檢測程序(這兩個程序檢測不出插頭插錯)未發(fā)現(xiàn)問題的情況下，離崗而去，沒有進(jìn)行極其重要的第3道檢測程序——性能參數(shù)測定，致使相互插錯的兩個插頭再次未被檢測出來。

　　第三， 應(yīng)急處置指令受阻。當(dāng)飛機(jī)遇到險情時，如何進(jìn)行正確的應(yīng)急處置，這是對管理體制的嚴(yán)重考驗。面對飛機(jī)離地后越來越嚴(yán)重的橫向飄擺，機(jī)長向地面指揮員尋問其原因，但因情況緊急，地面指揮一時也說不清楚，只好指示機(jī)長：“先將飛機(jī)上升高度而后返航”。此時，機(jī)長看到飛機(jī)越擺越嚴(yán)重，便果斷下令：“關(guān)掉自動控制通道，改用手動操縱返航”。遺憾的是，隨機(jī)電氣工程師拒不執(zhí)行這一指令，失去了避免這次空難事故的最后機(jī)會。

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