“天氣情況和動力系統均不是此次空難的主要原因”，印尼國家運輸安全委員會主席索爾揚托12月1日下午在亞航QZ8501客機空難調查報告發布會上談了上述觀點。綜合來看，“人禍”才是此次空難的罪魁禍首。

　　2014年12月28日清晨，亞航QZ8501客機在從印尼第二大城市泗水飛往新加坡的途中，在爪哇海墜毀，機上162人全部罹難，既是近年來東南亞國家航空史上最大的一次空難，也成為印尼在整個2015年大大小小多起空難的“前奏”。經過近一年的調查，印尼國家運輸安全委員會終于發布調查報告，稱“飛行控制系統故障和機組人員后續操作失當共同導致飛機失控并墜機”。

　　該報告顯示，事故導火索是協助控制方向舵的系統出現問題——方向舵行程限制器的電線線路焊接處出現開裂，導致該儀器在飛行中連續4次發生故障，第四次故障后儀器失靈并導致飛機陷入失速狀態。印尼國家交通安全委員會調查專員努爾察約·烏托莫表示，處理此類故障非常考驗飛行員的經驗，而當時飛行員的一系列應對措施未能使該儀器恢復正常，“但這還不是致命的”。

　　努爾察約·烏托莫進一步指出，飛行員最后試圖切斷已經失效的系統的電力進行重啟，正是這一違反常規程序的行為導致自動飛行裝置關閉后連續三次仍無法重啟“如此一來，飛行員必須依靠經驗和技巧進行手動飛行，此時任何差錯都將導致災難”。然而，根據“黑匣子”錄音記錄顯示，在隨后航行過程中，為躲避云層需拉升飛機高度，此時飛行員未運用國際通用飛行指令手勢而是用語言進行溝通，加之法國籍副駕駛普雷瑟未正確理解印尼籍機長伊里揚托的口令，關鍵時刻做出了與機長口令完全相反的操作，隨后30秒內飛機遭遇強大氣流并在11582米高空側翻104度，最終導致飛機完全失控并失事。

　　值得反省的是，“人禍”絕不僅僅是應急操作失誤那么簡單。該報告披露：第一，根據該飛機維修記錄顯示，機上的方向舵行程限制器在過去一年中有23次故障記錄，特別是事故發生前三個月發生的故障頻率更為密集;第二，根據國際慣例，排除此類故障應作為飛行員的必修課，但亞航至今未能提供飛行員曾接受過相關培訓的記錄。在談到近年來東南亞國家航空事故頻發這一現象時，努爾察約·烏托莫感嘆，“需求快速增長——班次和機場不堪重負——安全管理偷工減料——重大航空事故，這就是典型的惡性循環!”

　　亡羊補牢，為時未晚。“教訓太大了，無論對亞航，還是對整個國際航空業來說”，亞航執行總裁托尼﹒費爾南德斯在該報告發布后通過其推特賬號鄭重承諾，“空難發生后我們立即升級了飛機維護和飛行員培訓，絕不會讓悲劇重演”。

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