臺灣致49死復(fù)興空難確認(rèn)是人禍:機(jī)組成員屢次違反作業(yè)程序
2014年7月25日,臺灣澎湖,救援人員在澎湖空難現(xiàn)場進(jìn)行搜尋工作。圖片來源:視覺中國
據(jù)新華社報(bào)道,臺灣飛航安全調(diào)查委員會29日公布“復(fù)興航空GE222航班飛航事故調(diào)查報(bào)告”,認(rèn)定飛機(jī)駕駛員未按照標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)程序操控飛機(jī)降落,是事故發(fā)生主因。
2014年7月23日,復(fù)興航空公司一架機(jī)型ATR72-212A(ATR72),標(biāo)志及登記號碼B-22810,由高雄國際機(jī)場起飛執(zhí)行GE 222定期班機(jī)載客任務(wù),目的地為澎湖馬公機(jī)場。機(jī)上載有正、副駕駛員各1人、客艙組員2人與乘客54人,共計(jì)58人。
當(dāng)?shù)貢r(shí)間19時(shí)06分,該機(jī)撞擊馬公機(jī)場20跑道頭東北方約850公尺處的地障,隨后墜毀于該地障東南方約200公尺處的西溪村外圍住宅區(qū)。事故當(dāng)時(shí),飛航組員正實(shí)施馬公機(jī)場20跑道特高頻全向?qū)Ш脚_非精確進(jìn)場。強(qiáng)烈撞擊與隨后引發(fā)的火勢導(dǎo)致航空器全毀,當(dāng)時(shí)共造成48人死亡、10人受傷,1名傷者數(shù)月后傷重身亡,死亡人數(shù)攀升到49人,另波及11棟民宅,造成地面居民5人受傷。
界面新聞記者翻閱調(diào)查報(bào)告了解到,該事故調(diào)查經(jīng)綜合事實(shí)資料及分析結(jié)果,獲得的調(diào)查發(fā)現(xiàn)共計(jì)46項(xiàng),改善建議共計(jì)29項(xiàng)。調(diào)查報(bào)告將本次事故“系歸因于可控飛行撞地,亦即航空器于適航情況下,因飛航組員缺乏近地警覺的操控,非蓄意撞擊地障。”
報(bào)告還認(rèn)定,機(jī)組人員未遵守標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)程序,在未獲得辨識跑道環(huán)境所需的目視參考下持續(xù)進(jìn)場,并將航機(jī)下降低于最低下降高度。
調(diào)查報(bào)告還指出,與此事故的可能原因有關(guān)的因素,以及其他安全因素,還包括事故機(jī)組成員、復(fù)興航務(wù)作業(yè)與安全管理、天氣信息的提供、軍民合用機(jī)場的協(xié)調(diào),以及交通部民用航空局監(jiān)理業(yè)務(wù)等相關(guān)因素。
對于最主要的機(jī)組成員操作問題,調(diào)查報(bào)告顯示,事故飛機(jī)在馬公機(jī)場進(jìn)場時(shí),飛航組員未遵照已頒布的跑道非精確儀器進(jìn)場程序,亦即有關(guān)最低下降高度的要求。
此外,機(jī)組成員在進(jìn)場最后階段對該機(jī)的位置喪失狀況警覺,未及時(shí)察覺并改正該機(jī)危險(xiǎn)的飛行路徑,以避免撞擊地障。事故航機(jī)最后進(jìn)場階段,雷雨情形加劇,最大雨量達(dá)每分鐘1.8毫米,跑道視程隨的下降至500公尺。
能見度的降低,對于機(jī)組成員于進(jìn)場階段為了辨識跑道環(huán)境而獲得所需目視參考的可能性,具有顯著影響。機(jī)組成員的協(xié)調(diào)、溝通以及對威脅與疏失的管理皆有不當(dāng),危及該航班的飛行安全。
而另一名副駕駛員對于正駕駛員將飛機(jī)下降至低于最低下降高度的操作,未表示異議或提出質(zhì)疑,反而配合正駕駛員進(jìn)行低于最低下降高度的進(jìn)場。此外,副駕駛員未察覺該機(jī)偏離已頒布的儀器進(jìn)場航道,或意識到偏離程序的操作可能增加可控飛行撞地事故的風(fēng)險(xiǎn)。
機(jī)組成員于該機(jī)高度72呎、飛越誤失進(jìn)場點(diǎn)0.5海里時(shí),決定重飛,致無法避免飛機(jī)撞擊地障。重飛決定下達(dá)后2秒,該機(jī)于機(jī)組成員操控下撞擊馬公機(jī)場20跑道頭東北方850公尺處的樹叢,航機(jī)受損后撞毀于附近民宅區(qū)。強(qiáng)烈撞擊力道及隨后引發(fā)的火勢,導(dǎo)致組員與大多數(shù)乘客罹難。
調(diào)查報(bào)告還認(rèn)定,飛行紀(jì)錄器資料顯示,事故航班中,機(jī)組成員的操作屢屢違反標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)程序。機(jī)組成員屢屢不遵守標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)程序的行為形成一種操作文化,對高風(fēng)險(xiǎn)的操作司空見慣,并習(xí)以為常。
復(fù)興航空29日發(fā)表聲明,對調(diào)查結(jié)果表示尊重。
復(fù)興航空成立于1951年,是臺灣地區(qū)第一家民營航空公司,目前主要運(yùn)營機(jī)型為ATR和空中客車。澎湖空難后,復(fù)興航空于2015年2月再次發(fā)生墜機(jī)事件,從臺北松山機(jī)場飛往金門的GE235航班墜毀于基隆河南港段,造成43人罹難、15人受傷。初步調(diào)查顯示,駕駛員操作失誤、錯(cuò)關(guān)引擎是導(dǎo)致這起空難的直接原因。
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