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空港關注:如何看待虹橋機場東航跑道侵入事件?



2016-10-16   作者:  來源:國際空港信息網   點擊量:    打印本頁 關閉


【聚焦】如何看待虹橋機場東航跑道侵入事件?

  10月11日中午,一架A320在虹橋機場起飛時發現一架A330正在進入跑道,A320繼續起飛,從A330上面飛過。

  據航空自媒體航鈦報道,10月11日中午,一架A320在虹橋機場起飛時發現一架A330正在進入跑道,A320繼續起飛,從A330上面飛過。

  這兩架飛機都是東航的,其中執行MU5643從虹橋飛往天津的A320于11:54滑出,進入跑道后,塔臺指揮可以起飛,但機組在執行起飛動作時,機長發現一架A330正在準備橫穿這條跑道,短暫判斷后機長決定起飛,飛機從A330上空飛越,監控飛機狀態正常,并將情況匯報塔臺,后續飛行正常。

  此事件在網上引起了很大的爭議:

  univic豆

  虹橋10.11事件初步處罰結果:當班管制員事后曾給A330機長打電話要求瞞報,已經三停。上海虹橋機場塔臺所有領導就地免職,轉崗,虹橋塔臺現在由空管中心代管,這些僅僅是針對瞞報緩報作出的處罰。而技術上的問題等局方出結果再作進一步處罰。

  盡管事情發生之后幾天已經進行了很多討論,現在得知事件的部分細節,仍然令人感到脊背發涼。情況的危急程度至少超越了我個人的想象。

  這是一起塔臺管制員遺忘飛機動態,違反工作標準造成的一起人為原因嚴重事故征候。性質極為嚴重,屬A類跑道侵入。險些發生飛機相撞。當時兩架飛機垂直距離僅19米,翼尖距13米,A320機組處置果斷,操縱正確,避免了一起事故。

  A330機組接受了穿越跑道的錯誤指令后,雖然看到了飛機起飛,但未提出質疑。A330機組向中隊進行了報告,但中隊安全敏感度不高,直到15:00才向大隊報告。延誤了報告時間,導致飛機繼續執行了后續航班,艙音記錄被覆蓋,對調查帶來了不利影響。

  管制員違反相關規定,盲目指揮。差三秒造成兩機相撞。與37年前特內里費島兩機相撞,造成583人死亡的事故非常接近。雙崗制責任落實不到位。

  專業人員資質是重中之重,資質能力要跟上。

  管理責任要查一查為什么制度落實不下去?管理手段和工作流程存在問題,要系統思考造成問題發生的原因,加以改進。

  A330機組存在SOP的問題,觀察不周,不按規定,關閉了應答機。帶飛左座副駕駛不知道東航穿越跑道程序。沒有交叉檢查,沒有相互證實。但是機組沒有機械聽從塔臺原地等待指令,加速穿越,避免了兩機相撞。

  A320機組處理非常到位,正確。臨危決斷,立了大功。副駕駛操縱遲疑,點了一下剎車,機長迅速接過操縱,以7.03度/秒的速率,帶桿到機械止動位。建議給予重獎。

  注意到幾個細節:

  1、當時兩架飛機垂直距離僅19米,翼尖距13米

  A330的垂尾高度也就是17米少一點點,翼尖距僅13米,說明A320確實從A330上空掠過;

  2、副駕駛操縱遲疑,點了一下剎車,機長迅速接過操縱,以7.03度/秒的速率,帶桿到機械止動位。

  當時可能是副駕駛作為PF(Pilot Flying,即操縱飛機),副駕駛在沒有進行中斷起飛操作的情況下,下意識的實施了剎車。如若A320真的選擇中斷起飛,一切恐怕無可挽回。

  這個細節讓我對當時的情形有了重新認識,對A320飛行機組的機長感到由衷的敬佩!機長果斷接過操縱以后以合理的速率帶桿到底(A320側桿俯仰行程±16度),拉起飛機的同時避免了飛機姿態的急劇變化,避免了更大危險的發生。

  幾個月前南航跑道侵入事件之后同樣的戲碼再次上演:飛機執行了后續航班,CVR記錄被覆蓋;

  A330當時并未開應答機,右座機長正在帶飛左座副駕駛,左座副駕駛意味著,如無意外,這名副駕駛不久之后就可以晉升成為一名機長。

  很可惜,也很幸運。

  東航上次在康定撿回一架飛機以及一百多號人,這次在虹橋撿回兩架飛機加上三四百號人。

  從現有消息上看,機組從110節發現異狀,到130節確認情況緊急,即使是FLEX減推力起飛從110加速到130也花不了幾秒鐘,并且由于是上海飛天津的航班,飛機重量不會很重,130節應該已經非常接近V1起飛決斷速度,此時選擇高速中斷起飛本身也非常危險,很可能用盡跑道,也就必然撞上闖跑道的A330。而選擇TOGA繼續起飛,即使立即抬輪,也能把飛機帶離地面,所以A320機組的決斷還是最好的。

  另外一方面,目前信息不足,還不能確定是塔臺誤給A330穿越跑道指令,還是A330無指令闖跑道,但是進跑道不認真了望的這個鍋,是背定了,其他的事情等譯碼結果出來,自然有分曉。

  另外求A330靠窗乘客們的心理陰影面積。

  從我的(過期)航圖上來看,虹橋雙跑道距離窄,西(18R/36L)起東(18L/36R)落,MU5106從36R落地后需要滑行至T2,也即從36R向左脫離至滑行道B;而滑行道H1至H7均可用于穿越36L,考慮到運行方向和落地滑跑距離,采用H2/H3穿越的可能性大,H2還好說,H3的話留給MU5643的滑跑距離也就是2.4公里,那么MU5106的左側靠窗乘客就會看到一架A320如同脫韁的野狗一般幾百米開外貼臉拉起,從頭上幾十米處呼嘯而過。

  PS.虹橋當天一整天都是CAVOK,又是大中午,能見度肯定沒問題

  ZSSS 110430Z 06004G09MPS 320V100 CAVOK 25/11 Q1018 NOSIG

  ZSSS 110400Z 06005MPS CAVOK 25/11 Q1018 NOSIG

  ZSSS 110330Z 06004G11MPS 010V090 CAVOK 24/11 Q1018 NOSIG

  ZSSS 110300Z 04005MPS 010V090 CAVOK 24/12 Q1019 NOSIG

  局方給出了初步的通報:關于10月11日虹橋機場發生飛機沖突事件的通報,得益于社會的廣泛關注,這次的通報來的很快。

  這口黑鍋如何分,現在已經開始明確起來,塔臺管制背大鍋,A330機組免不了要背小鍋。有一些消息指出,局方將此次事件初步認定為嚴重事故征候,這也意味著構成A類跑道侵入事件。

  受限于固定翼飛機的起降特點,一旦發生跑道侵入,在飛機的高速運動和規避手段有限的雙重影響下,即可能帶來極大的安全風險。跑道侵入事件發生的頻率相對來說是比較頻繁的,此次事件,讓很多人都聯想到特內里費空難,也即人類歷史上最慘痛的空難,即由跑道侵入造成。

  今年三月,南航在韓國發生跑道侵入事件,正在落地滑跑的大韓航空客機緊急避讓,才勉強沒有相撞;

  2008年大連機場跑道侵入事故,廈航飛機險些與正在起飛的南航飛機迎面相撞。

  世界范圍內,跑道侵入幾乎每個月都有發生。

  綜合各方面信息,也基本可以明確,MU5106在使用H3滑行道穿越36L跑道時發生了沖突,具體細節(兩機位置,MU5106的移動狀態,穿越指令發布的用語、時機)尚不明確,正在流傳的動畫模擬對兩機位置多少有一些想當然的成分在里面。塔臺管制的大黑鍋里可能包含了穿越指令發布的過急過早,或不規范用語導致MU5106錯誤理解,也有可能是指令正確但未核實機組的復誦加上對跑道監控不到位;MU5106的小黑鍋里可能包含了不加確認的進入跑道。正在狂奔的MU5643至少應該是開著著陸燈的,在如此高的能見度下視而不見,說明A330機組的CRM也沒有好到哪里去,也許是因為忙于執行檢查單項目,也許是剛剛從B3脫離,情景意識尚未建立好,順著指令拐個彎就沖進了36L的停止線。(無根據,純瞎猜)

  事情也不像一些網友“沒撞上就是沒事”或者“正常飛也能過去”的論調。跑道侵入本身就嚴重的壓縮了飛行的安全裕度,以前是正常飛絕對不會有問題,現在是不這樣做就會出大問題,而危險恰恰就隱藏在那些不確定性當中。

  起飛的飛機有情況需要中斷怎么辦?

  過決斷速度單發導致爬升性能不夠越障撞上闖跑道飛機的垂尾怎么辦?

  情急之下機組處理不好擦機尾怎么辦?

  這次能見度好看見了,下次能見度不好,怎么辦?

  不是從H3穿越,而是從H4闖進來,怎么辦?

  來的不是一個飛短程的A320,而是一個準備出遠門的大型機,怎么辦?

  中國民航的安全記錄自從伊春空難以來保持了相當長的時間(到今天2016.10.13應該是2241天),這期間,民航業運量持續增加,雙跑道甚至多跑道機場不斷增加。一方面我們需要效率,一方面為了安全和其它原因又要犧牲效率。我國民航的管制員和很多其他一線人員就處在這個矛盾的中間。這次事件中可能要背大黑鍋的管制員,以明顯低于國外同行的薪酬,承擔了與待遇不相稱的巨大責任和壓力。雷達屏幕上每一個光點,都是上百條人命。

  航圖上看虹橋是有繞滑道的,因為種種原因并沒有在用;虹橋雙跑道模式決定了跑道穿越經常發生,這次塔臺給穿越指令過急過早,是不是也和面臨的壓力有關?我們需要在安全和效率上取平衡,但是這個平衡更應該交給合理的制度和可靠的科技,而不僅是靠一線人員講奉獻。

  關于管制員的待遇問題,有知友認為我在借此為管制開脫甚至說是洗地,并沒有。

  犯錯誤就要被懲罰,待遇不是犯錯誤的理由,這毫無疑問。尤其是除了指揮失誤外還要加上此次事件中的瞞報問題,已然觸犯了這一職業的底線。

  但是管制員這一職業在待遇、責任和壓力上的扭曲狀況,相比國外同行是扭曲的,在國內業內比較,也是扭曲的。難道管制員們天生就對這個職業不滿么?究其原因,還是在于增長的航班數量和停滯不變的保障能力造成的額外壓力,正在靠一線人員死扛。有人說不愛干可以走嘛,的確,簽航司也比簽空管強不是?走的人越來越多,來的人越來越少,留下的人拼命干,休息越來越少,航班量越來越大,保障能力不見長,空域不見開放,要繞飛空軍大爺不讓,雷雨季節滿雷達屏幕的航班,要繞飛,要備降,高峰一波接一波,流控又不讓,怎么辦?能出事么?敢出事么?難道上下左右ABAB?我相信很多報了管制專業的同學們都是心存 We guide you home的夢想的,但如此惡性循環,能走的走了,沒走的尋思著什么時候能走,上級也沒有改變現狀的意思。不要說今天我用這些來為管制員們開脫,只怕某日因為這些誘因終于引發出了更大的事情,好讓各位心里有個準備!

  民航安全是一環扣一環的,人始終是最關鍵的因素。現在管制員這個環節對內面臨著巨大壓力,對外不被理解,我覺得我需要說點什么。不過好在14日的內部視頻會議里,改善管制員待遇,終于被提上了計劃。

  有很多知友也在問為什么不用設備避免跑道侵入事件,可用的技術方案在下文已經部分列舉,但是這類設備的驗證,取證直到普及需要很長的時間。加之此次A330落地以后關閉了應答機,任何基于二次雷達的設備恐怕都要抓瞎。最關鍵的因素,始終在于人。

  這也是東航今年在我印象中第四次飛安事件,基本上要成為第三次嚴重事故征候,這個頻率稍微有點離譜了。

  關于跑道安全的一些技術方案,其中包括:

  Runway Status Lights(RWSL)

  Airport Surface Detection Equipment, Model 3 (ASDE-3)/Airport Movement Area Safety System(AMASS)

  Airport Surface Detection Equipment, Model X(ASDE-X)

  Final Approach Runway Occupancy Signal(FAROS)

  Electronic Flight Bag (EFB) with Moving Map Displays

  Low Cost Ground Surveillance (LCGS) Systems

  個人認為RAAS( Runway Awareness and Advisory System )也應該對此有所幫助,不過國內選裝此系統的目前應該還是少數。

  飛行的浪漫不應該被不安全的陰影籠罩,中國民航在很多方面還有很長的路要走。愿起落平安。

  (飛友一家之言,歡迎各路業內人士指正)

  Levy Hsu

  視頻已出……如果是真的,那么穿越指令在A320剛開始加推力就發出了。

  局方定論已出,基本證實了事先的猜測。沒記錯的話,這是東航今年第四起嚴重事故征候吧?

  民航局調查組連夜對10月11日發生在上海虹橋機場的兩架飛機沖突事件進行了調查,初步判斷,該事件是一起因塔臺管制員指揮失誤造成跑道侵入的不安全事件。

  基本證實了猜想 即塔臺給出了錯誤的指令

  依照目前所有證據綜合,允許A320起飛以后又給了A330穿越許可這種可能性最大。

  (其實作為一個管制 自己的跑道上有飛機在起飛 指揮另外一架脫離的飛機穿越 屬于很低級的失誤 可能真的是空管壓力太大 這口鍋全由空管背 個人覺得有失公平)

  有傳空管稱已經目視A320抬輪再給A330的穿越許可

  1.假定傳聞是真,即已經以FLEX推力抬輪(Vr時)發生跑道侵入,用不用TO/GA推力沒有影響, 這是現實不是電影,從中坐詢問塔臺,到左座機長決定加推到油門到TO/GA,再到發動機推力實際輸出時間理論上遠超Vr到positive climb的時間(中座都不一定能問完),簡單的說,這種情況下該撞的肯定撞上了,妥妥的A類跑道侵入。

  2. 如果抬輪(Vr)后穿越,請問A320的機組是如何發現的?(A320能選配后視鏡了 滑稽)

  綜上A330的跑道侵入時間點可以推斷應該在Vr之前,

  至于A還是B就要看證據和局方定奪了。

如何看待2016

  穿越跑道應該歸地面管制席,起飛指令由塔臺給,也許是溝通不暢吧?(評論有擦航的朋友指出穿越許可是由塔臺給的,咨詢菜航一位機長以后確認兩條指令均為塔臺給出,排除此條)

如何看待2016

  有位答主提到的,A330機組有無檢查跑道凈空,如果事發時能見度良好,即使有穿越許可機組也得背鍋。

  考慮到A330機組強行侵入跑道的可能性不大,有理由懷疑無線電通話失誤的因素,即要么管制給錯指令要么機組聽錯指令,這個鍋可能是管制和A330機組一起背。

如何看待2016

  以上均為猜想,但是對于兩機乘客這無疑是一次與死神的擦肩而過。

  初晴

  不邀自來。看我的簡介就知道我是干啥的了。純粹過來吐槽幾句:

  1.工作失誤,只能說這個管制員太背了,心疼。

  2.空管好不容易上一次新聞,卻沒有媒體關注空管背后的工作壓力、生存壓力、精神狀態、薪資待遇等問題,可悲。

  3.有時候我覺得中國這個國家真是太偉大了,大部分昂貴的東西都不惜一切代價做到性價比最高給平民用。

  4.最珍貴卻免費的東西是什么?空氣、陽光……中國人口基數大,教育系統說老師工資低,老師與學生、家長關系緊張;醫療系統說醫生苦逼,醫患關系緊張,工資低搞不好醫鬧還會丟了小命;同樣,我們交通系統也不容易啊,空管工資也低,工作壓力也大,出了一點點小問題整個行業都得安全整改。但是我們沒有老師、醫生那么幸運,有足夠多人去關注,去呼吁提高待遇。

  5.如果醫生、老師、管制員的待遇提高了,這些基礎的行業待遇提高了,我們還會有機會享受性價比高的服務嗎?所以,想都別想,我們永遠是底層。你提高了醫療系統的待遇,交通系統的就說,我們也辛苦哇,你們現在出行有高鐵有飛機那么便利,為啥不給我們也體改待遇?你們還是回去坐牛車吧。教育系統的也會說,老師更辛苦哇,不教給你們知識,你們能有醫生和管制員?你們還能在這吹牛逼?

  6.所以,你如何解決這些問題?

  景思聰

  天佑虹橋!只能這么說了…

  外行看熱鬧,內行看門道,這幾天公司群里也有討論的,其他機務,飛行愛好者的群里也有討論的。在這就從事件的本身,以及事情發生之后給人的一些遐想,說一說個人淺見。

  這次事情發生在白天,不少人把此次事件和著名的特內里費空難做比較,沒錯,兩者很多相似的地方。最大的不同在于結果,特內里費空難兩架飛機的人全部罹難。糾結其原因在于,虹橋是個好天氣~而特內里費當天是個低能見。

  先上個圖。

  東航的A330從著陸跑道36R落地,然后B3脫離,從H3穿越36L,去T2航站樓停靠。東航的A320則是從H7進跑道36L起飛,從圖中可以清楚的看一看兩架飛機的行進路線。(A330脫離后聯系了西塔臺,和A320在一個頻率里)塔臺給了A320起飛指令,隨后又給了A330穿越跑道的指令,造成了兩架飛機沖突。隨后A320飛機用了一秒鐘時間考慮決定繼續起飛并使用全推力TO/GA,把飛機拉了起來。避免了兩機相撞的慘劇。先說一說A320機長的決定是否正確。從個人飛行角度看,無比正確。正常A320起飛,考慮到東航的客座率等等…應該是個正常的起飛重量估計65噸左右,起飛性能來說用減推力起飛在跑道中段H4左右就可以讓飛機離地了。如果用全推力起飛的話當然肯定用更少的跑道就可以把飛機拉起來。在100kt以上的中斷,飛機能否在H3前停下來呢?就當時的情況和虹橋跑道長度看,基本不可能,也就是說如果A320機長決定中斷,那么基本上說,兩機相撞可能相當大。(取決于A330飛機是否發現緊急情況快速穿越,或者A320飛機發現停不下來于是故意滑出跑道沖進旁邊的草坪)高風險必然帶來高回報,繼續起飛的確是有風險,但是帶來的回報是兩架飛機安然無恙。從一個副駕駛角度說,我自己設身處地在A320機長角度考慮,無論做出怎樣的決定都是需要很大勇氣的。

  事件基本上就是這樣,下面看看責任的區分。不管最后局方怎么看待這個事情,從一個飛行汪的角度看,可以將這口大鍋分成10份,A320機組背起10%,A330機組背起40%,虹橋塔臺背起A50%。塔臺給了沖突的指令,大鍋背起無可厚非,而且現在不知道虹橋塔臺指揮的時候是一個人單獨指揮還是兩個人互相監控。A330機組,穿越的時候太隨意,沒有按照SOP互相證實跑道情況,次要責任肯定沒跑。A320機組作為事件第三方,處置正確,并且在A330穿越時,機長也讓第三座和塔臺證實,如此情節,象征性承擔一點責任。(純粹個人愚見)

  事件之后給人的遐想…今天在票圈里看到,西方國家有些繁忙機場可能會在燈光系統上加以改進,裝上跑道使用狀況燈(大概是這么個意思的名字),通過不同的燈光指令給飛行員提示。硬件上只能做到這樣了~軟件上呢…在現在這樣的大環境下,無非只有更加小心,完成標準操作程序,加強情景意識…(反正每次出了什么事就是做好這些就好)。其他更深層次的東西,就不說了。反正今年大大小小的事情不斷,上次運氣好,這次運氣好,那么下次呢?

責編:xwxw

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