當(dāng)?shù)貢r(shí)間7月18日，馬來(lái)西亞航空公司一架A330-300客機(jī)，執(zhí)行從澳大利亞布里斯班飛往馬來(lái)西亞首都吉隆坡的MH-134航班，飛機(jī)在布里斯班機(jī)場(chǎng)起飛后，因空速表出現(xiàn)故障，返航布里斯班機(jī)場(chǎng)，無(wú)人員受傷報(bào)告。

　　航班當(dāng)日運(yùn)行還原

　　2018年7月18日，馬來(lái)西亞航空公司計(jì)劃由注冊(cè)號(hào)9M-MTK的空客A330-300飛機(jī)執(zhí)行MH-134航班，馬來(lái)西亞航空公司成立于1947年5月1日，目前共運(yùn)營(yíng)83架飛機(jī)，平均機(jī)齡5.9年。事發(fā)飛機(jī)機(jī)齡5.5年，裝備兩臺(tái)普惠PW4000型發(fā)動(dòng)機(jī)，于2013年2月首次飛行。

　　MH-134航班計(jì)劃起飛機(jī)場(chǎng)布里斯班國(guó)際機(jī)場(chǎng)(BNE/YBBN)，目的機(jī)場(chǎng)吉隆坡國(guó)際機(jī)場(chǎng)(KUL/WMKK)，計(jì)劃起飛時(shí)間當(dāng)?shù)貢r(shí)23:20(UTC 13:20)，計(jì)劃落地時(shí)間當(dāng)?shù)貢r(shí)次日05:50(UTC 21:50)，計(jì)劃飛行距離6437公里。

　　飛機(jī)于當(dāng)?shù)貢r(shí)23:31(UTC 13:31)從布里斯班機(jī)場(chǎng)01號(hào)跑道起飛，在起始爬升階段機(jī)組聯(lián)系機(jī)場(chǎng)管制宣布PAN PAN PAN，并報(bào)告空速指示不可用，機(jī)組繼續(xù)爬升至10000英尺，然后掉頭飛向布里斯班機(jī)場(chǎng)，機(jī)組正在排查空速表指示故障時(shí)，機(jī)場(chǎng)地面人員檢查道面時(shí)發(fā)現(xiàn)滑行道等待點(diǎn)處有油跡，該位置為事發(fā)飛機(jī)起飛進(jìn)跑道前的等待位置。隨后機(jī)組在空中等待時(shí)又報(bào)告由于黃液壓系統(tǒng)液壓油泄漏導(dǎo)致前輪轉(zhuǎn)彎失效落地后需要拖車脫離跑道，當(dāng)?shù)貢r(shí)19日00:33(UTC 14:33)飛機(jī)在布里斯班01號(hào)跑道安全著陸。澳大利亞運(yùn)輸安全局(ATSB)已對(duì)該事件展開調(diào)查。

　　事件分析

　　布里斯班機(jī)場(chǎng)有兩條物理跑道，跑道號(hào)分別為01/19和14/32，01/19號(hào)跑道全長(zhǎng)3560米，14/32號(hào)跑道全長(zhǎng)1700米。

　　事發(fā)時(shí)布里斯班機(jī)場(chǎng)天氣實(shí)況報(bào)文：

　　13:30UTC/23:30當(dāng)?shù)貢r(shí)間：

　　YBBN 181330Z 00000KT CAVOK 08/06 Q1021 NOSIG=

　　14:00UTC/00:00+當(dāng)?shù)貢r(shí)間：

　　YBBN 181400Z 00000KT CAVOK 08/05 Q1020 NOSIG=

　　事發(fā)前后布里斯班機(jī)場(chǎng)天氣良好，沒有影響飛行的重要天氣現(xiàn)象。

　　據(jù)外媒報(bào)道，飛機(jī)落地后地面檢查發(fā)現(xiàn)，飛機(jī)起飛時(shí)3個(gè)皮托管套并沒有摘下。皮托管又名空速管，由兩個(gè)同心圓管組成，內(nèi)圓管為總壓管，外套管為靜壓管。空速管測(cè)量飛機(jī)速度的基本原理是：當(dāng)飛機(jī)向前飛行時(shí)，氣流便沖進(jìn)皮托管，在管子末端的感應(yīng)器會(huì)感受到氣流的沖擊力量，即總壓，飛行速度越快，壓力越大。垂直于飛行方向的靜壓孔，可以測(cè)量出靜壓。結(jié)合總壓靜壓可以計(jì)算出動(dòng)壓，從而算出氣流速度，再進(jìn)行空氣密度、溫度、風(fēng)速等相關(guān)修正，最終可以得到飛機(jī)的指示空速。

　　空客A330機(jī)型，共有三個(gè)皮托管，如圖在飛機(jī)左側(cè)標(biāo)注處，是機(jī)長(zhǎng)皮托管和備用皮托管，在飛機(jī)右側(cè)標(biāo)注處，是副駕皮托管。事發(fā)航班落地后，從該飛機(jī)左側(cè)拍攝的照片觀察，機(jī)長(zhǎng)皮托管和備用皮托管套未取下，飛機(jī)右側(cè)照片筆者無(wú)法獲得，但結(jié)合ECAM上的NAV ADR 1+2+3 FAULT信息來(lái)看，右側(cè)副駕皮托管可能也沒有取下。三個(gè)皮托管沒有摘下套子因此失效，從而無(wú)法獲得飛機(jī)速度。最終導(dǎo)致ADR1、ADR2、ADR3在ECAM上出現(xiàn)錯(cuò)誤告警，無(wú)法向飛行員提供空速、馬赫數(shù)以及超速告警等信息，使飛機(jī)處于危險(xiǎn)的情況。事發(fā)飛機(jī)得以返航，可能是管制員根據(jù)雷達(dá)顯示，向飛行員提供了飛行速度信息，一定程度支援了飛行員操作。

　　事件反思

　　一、歷史上因空速管堵塞導(dǎo)致的事故

　　1996年2月6日，土耳其伯根航空公司一架波音B757客機(jī)，執(zhí)行從多米尼加首都圣多明哥飛往德國(guó)法蘭克福的301航班，飛機(jī)從圣多明哥起飛后五分鐘突然向左傾側(cè)，墜進(jìn)海里，機(jī)上189人全部遇難。事故調(diào)查顯示，執(zhí)行該航班的B757飛機(jī)已在機(jī)坪停留約三周，并且地面人員沒有為飛機(jī)皮托管覆蓋皮托管套，事故由于皮托管遭堵塞造成空速表指示異常，機(jī)組根據(jù)錯(cuò)誤信息操縱飛機(jī)導(dǎo)致飛機(jī)失速墜海。而當(dāng)?shù)赜辛?xí)慣于在管狀物內(nèi)用泥土筑巢的泥蜂，因此調(diào)查人員認(rèn)為極可能是泥蜂在飛機(jī)沒有受保護(hù)的皮托管內(nèi)筑巢導(dǎo)致其堵塞。

　　同年10月2日，距離伯根301空難發(fā)生不到8個(gè)月，同樣是一架波音B757客機(jī)，秘魯航空603航班從秘魯首都利馬飛往智利圣地亞哥，飛機(jī)從利馬機(jī)場(chǎng)起飛后空速表和高度表顯示異常，機(jī)組操縱飛機(jī)返航利馬機(jī)場(chǎng)，但錯(cuò)誤的高度和速度信息導(dǎo)致駕駛艙內(nèi)告警信息錯(cuò)亂，超速與失速告警同時(shí)出現(xiàn)，近地警告系統(tǒng)也與飛機(jī)顯示的高度矛盾，最終飛機(jī)失速并在利馬以北50英里處墜海，機(jī)上61名乘客和9名機(jī)組成員遇難。事后調(diào)查在水下發(fā)現(xiàn)靜壓孔被膠布完全封死，原因是飛機(jī)執(zhí)行該航班前接受清潔時(shí)，地面人員用膠布貼住用以保護(hù)靜壓孔，但清潔完畢后卻忘記撕下來(lái)，機(jī)長(zhǎng)在飛行前檢查中也疏忽了這一點(diǎn)，最終釀成慘劇。

　　從這兩起事故中能夠看出皮托管的堵塞對(duì)飛機(jī)飛行造成的影響是災(zāi)難性的，并且地面人員和機(jī)組都在起飛前檢查中有疏漏，18日的馬航事件與這兩次事故起因高度相似，幸而最終在導(dǎo)致更嚴(yán)重的后果前安全返航落地。

　　2013年11月21日，阿聯(lián)酋阿提哈德航空公司一架空客A330-200，執(zhí)行從澳大利亞布里斯班飛往新加坡的EY-473航班，飛機(jī)在起飛后機(jī)長(zhǎng)宣布MAYDAY并報(bào)告失去空速，最終安全返航布里斯班機(jī)場(chǎng)。澳大利亞運(yùn)輸安全局(ATSB)的調(diào)查結(jié)果顯示，事發(fā)飛機(jī)在布里斯班機(jī)場(chǎng)過(guò)站時(shí)僅停留了兩小時(shí)零三分鐘，機(jī)長(zhǎng)皮托管卻被泥蜂新建的蜂巢堵塞，自此之后飛機(jī)在布里斯班機(jī)場(chǎng)過(guò)站時(shí)一般會(huì)套上皮托管套，以防泥蜂堵塞皮托管。這也是這次馬航事件中飛機(jī)在過(guò)站期間使用了皮托管套的背景原因，因此在布里斯班機(jī)場(chǎng)過(guò)站時(shí)，起飛前機(jī)組和地面人員在繞機(jī)檢查時(shí)尤其要關(guān)注皮托管。

　　二、該事件涉及的行業(yè)規(guī)定

　　歷次發(fā)生的類似事故，早已給整個(gè)行業(yè)敲響了警鐘，飛機(jī)制造商和航空公司都針對(duì)這種情況，制定了相應(yīng)的手冊(cè)和檢查單，規(guī)定飛行前機(jī)組必須執(zhí)行完整的繞機(jī)檢查，確保飛機(jī)整體狀態(tài)、可視部件和設(shè)備對(duì)于飛行是安全的。以國(guó)內(nèi)某航空公司為例，其飛行機(jī)組操作手冊(cè)中明確了完整的繞機(jī)檢查順序(如圖是A330的繞機(jī)檢查簡(jiǎn)圖)。另外該公司還制定了外部檢查單，規(guī)定了繞機(jī)檢查的具體檢查區(qū)域、檢查內(nèi)容和注意事項(xiàng)，其中明確在前部機(jī)身區(qū)域，機(jī)組應(yīng)當(dāng)對(duì)空速管進(jìn)行檢查，確保安裝牢固在位、牢固、無(wú)損傷和堵塞。除機(jī)組的繞機(jī)檢查外，機(jī)務(wù)的空速管日常維護(hù)工作中，也規(guī)定每天航班結(jié)束后，機(jī)務(wù)人員應(yīng)將空速管套上，避免蜜蜂等小蟲鉆進(jìn)空速管內(nèi);航前拔出空速管套，并認(rèn)真檢查空速管和靜壓探頭有沒有被堵塞，確保動(dòng)靜壓管路通暢。

　　此次事件中，可以初步判斷當(dāng)事的機(jī)組和機(jī)務(wù)，沒有嚴(yán)格執(zhí)行各自的相關(guān)工作程序，在該航班放行前，忽略了對(duì)空速管的檢查，這是典型的不按章操作，進(jìn)而嚴(yán)重影響航空安全的事件。在當(dāng)事機(jī)組和機(jī)務(wù)沒有執(zhí)行規(guī)定的背后，是否還有公司人員安排不合理、工作程序制定不完善等其他因素，還有待官方公布最終調(diào)查結(jié)果才能確定。

　　馬航此次事件，體現(xiàn)在表面的是機(jī)組和機(jī)務(wù)沒有執(zhí)行好規(guī)定，更深層次的原因，必然是整個(gè)系統(tǒng)存在問(wèn)題，安全生產(chǎn)中的海因里希法則告訴我們，每一起嚴(yán)重的事故背后，必然有29起較輕微事故和300起未遂先兆，以及1000起事故隱患相隨。因此我們要吸取該事件的教訓(xùn)，提升國(guó)內(nèi)民航安全水平。面對(duì)航班量增加和運(yùn)行條件惡劣的旺季運(yùn)行，一線的飛行、機(jī)務(wù)，以及其他安全崗位人員，更需要嚴(yán)格執(zhí)行工作程序，認(rèn)真履行安全責(zé)任;相關(guān)管理人員，也應(yīng)系統(tǒng)地進(jìn)行安全管理，梳理一線人員的資質(zhì)、合理分配工作任務(wù)、優(yōu)化現(xiàn)有工作程序，站在系統(tǒng)的高度來(lái)提高安全水平。

　　馬來(lái)西亞航空近年運(yùn)行狀況

　　馬航從1947年開始運(yùn)營(yíng)至今，共發(fā)生過(guò)4起人員傷亡事故：

　　1977年12月4日，一架注冊(cè)號(hào)為9M-MBD的波音B737-200執(zhí)行從馬來(lái)西亞檳城飛往吉隆坡的MH653航班，在飛抵馬來(lái)西亞柔佛州附近遭不明人士劫持，墜毀于柔佛丹絨古邦，機(jī)上100人全數(shù)遇難，包括多名部長(zhǎng)級(jí)高官，該事故為馬航第一起空難事故。

　　1995年9月15日，一架注冊(cè)號(hào)為9M-MGH的福克50執(zhí)行從亞庇飛往斗湖的MH2133航班，飛機(jī)在斗湖機(jī)場(chǎng)降落時(shí)因機(jī)長(zhǎng)判斷錯(cuò)誤墜毀，34人遇難。

　　2014年3月8日，一架注冊(cè)號(hào)為9M-MRO的波音B777-200執(zhí)行從吉隆坡飛往北京的MH370航班，起飛后兩小時(shí)后飛機(jī)從雷達(dá)中消失，失聯(lián)至今。

　　2014年7月17日，一架注冊(cè)號(hào)為9M-MRD的波音B777-200執(zhí)行從阿姆斯特丹飛往吉隆坡的MH17航班，飛機(jī)在烏克蘭靠近俄羅斯邊界33，000英尺高空受到導(dǎo)彈擊落墜毀，機(jī)上283名乘客和15名機(jī)組成員全部罹難。

　　2014年史無(wú)前例的2起馬航空難導(dǎo)致其多年的虧損進(jìn)一步加劇，12月15日上午8時(shí)起馬航正式停牌。2015年6月1日，馬航發(fā)布全面重組計(jì)劃。2015年9月1日，馬來(lái)西亞航空官方正式宣布公司換用全新的名稱--新馬航(MAB)。期待新馬航能盡快提高公司安全管理和風(fēng)險(xiǎn)控制水平，避免此類不安全事件的發(fā)生。

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