2017年7月7日，加航AC759在舊金山國際機場最后進近時，機組判斷嚴重失誤，將滑行道誤看成跑道，險些撞向在滑行道上的4架飛機。 幸好及時復飛，才避免了5架飛機可能機毀人亡的事故，避免了有可能是史上最慘的一次空難。

　　圖源自網絡

　　不久前，美國國家運輸安全委員會(NTSB)公布了關于此次事故的調查報告，以下為報告內容節選。

　　以下內容除特別注明外，全部為官方調查報告原文。

　　相關發現

　　1.此事件中不存在以下因素：(1)飛行機組資質，符合加拿大和美國法規; (2)飛行機組的體檢狀況; (3)飛機機械狀況; (4)機場照明，符合美國法規。

　　2.副駕駛未遵守加拿大航空公司有關目視進近需調置儀表著陸系統(ILS)頻率的程序，機長也沒有遵守公司程序來驗證進近的ILS頻率和識別符號，因此機組成員無法利用ILS的橫側引導能力來幫助確保對準跑道。

　　3.由于加拿大航空的A320數據庫中舊金山機場Bridge目視進近程序是唯一需要手動調置ILS頻率的程序，機組對這一程序并不常用。此外，進近圖上關于人工調置ILS頻率的信息也不明顯。

　　4.飛機經過最后一個航路點后，副駕駛專注于駕駛艙內的任務，其監控進近以及發現五邊航跡偏差的能力變弱。

　　5. 14 CFR第117部分：“飛行和值勤時間限制和休息要求：機組成員”部分描述了晝夜節律低的窗口，如0200到0559(生物鐘節律)。

　　6. 加航機組低空復飛避免了飛機與滑行道上的一架或多架飛機發生碰撞。

　　7. 在意識到潛在的沖突后，管制員做出了適當的反應。

　　8.飛行機組成員所犯的錯誤包括，錯誤地假設28L跑道是開放的、進近準備不充分、以及過晚意識到飛機沒有與28R跑道對正，這些錯誤反映了機組資源管理的不足，并導致安全裕度過小。

　　9.機組未意識到28L跑道關閉，加上機組之前在舊金山國際機場看到兩條平行跑道的經歷，導致他們期望在進近過程中看到兩條跑道，造成他們將滑行道C錯看成跑道28R。

　　e起飛注：這一調查結果與我們事發時的分析文章《與史上最慘烈空難擦肩而過的AC759航班》中的分析一致

　　10.雖然NOTAM(航行通告)和ACARS信息中有關于跑道28L關閉的信息，但這些信息的提示并沒有有效引起機組人員的核對。

　　11. 用于表明飛機與滑行道對正的線索不足，沒能糾正他們錯誤判斷的期望偏差。

　　12.當飛機接近機場海堤時，出現了多個未對準跑道的明顯線索，這些線索中的一個或多個可能使機長執行復飛，與此同時，副駕駛喊出“復飛”。

　　13.機長和副駕駛在飛行期間因持續清醒時間和生物節律而出現疲勞，這可能導致他們對跑道/滑行道判斷錯誤、他們持續的期望偏差、以及他們過晚的復飛決定。

　　14.在某些情況下，目前的加拿大法規無法保證備份飛行員有足夠的休息，這可能導致這些飛行員在晝夜節律低的時候在疲勞狀態下飛行。

　　15.如果為在B級和C級空域的主要機場降落的飛機在駕駛艙配備獨立于當前ILS系統的飛機位置感知系統，飛行安全將得到加強。

　　16.當機組看到跑道燈光時，他們就決定聯系塔臺證實這些燈光。然而，由于塔臺頻率的擁擠，他們的問詢被迫推遲。

　　17.如果飛機與滑行道對齊，自動機場地面探測設備警報將幫助塔臺識別和防止錯誤對正滑行道以及在滑行道落地。

　　18.增加跑道關閉標記的識別度，特別是在平行跑道情況下，可以幫助防止機組對錯跑道。

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　　e起飛注：在這份調查報告里，值得關注的是兩名機組的疲勞問題。讓我們一起看看機組都經歷了什么。

　　事發前72小時

　　據機長回憶：

　　7月5日那天，他在0030-0100 EDT(東部夏令時)之間上床睡覺，0700-0800 EDT之間醒來，那天他休息。

　　7月6日，機長于0000 EDT左右上床睡覺，0800 EDT左右醒來，當天機長作為備份機組，備份期從0500 EDT開始。1600-1700 EDT之間機長報道，此后時間開始計入執勤期，他先執飛了多倫多皮爾遜-紐約拉瓜迪亞之間的往返航班任務。2313 EDT(飛機達到廊橋約15分鐘后)機長執勤期結束，通過海關后機長乘火車前往機場停車場，開車回家。

　　機長表示，由于從紐約飛回多倫多的落地時間較晚，對他的睡眠周期“有一定的影響”。

　　7月7日機長0200-0300 EDT之間才上床休息，當天0745 EDT醒來。機長自己認為航班出事前的3個晚上自己都“休息的很好”。

　　7月7日機長的備份期從1113 EDT開始，飛行排班電話提醒機長：他有一個多倫多-舊金山的往返航班任務。當天任務開始前，機長并未休息。1940 EDT之前，機長即報道，此后時間開始計入執勤期。

　　機長自認為飛航班前自己已經休息好了，但是飛到一半的時候，他開始覺得有些疲憊了，而此時飛機剛繞飛完一片雷暴區。

　　事發時，機長已經連續19個小時未休息了。下圖顯示的是事發前72小時機長的作息情況。

　　機長本人報告的作息情況

　　機長表示他平常每天睡6-7小時，他認為這樣能夠保證自己是休息好了的。他基本上0000 EDT之后才上床休息，但他認為自己既不是早起族也不是熬夜族。

　　機長還表示每次飛完航班都“很難恢復正常節律”，因為很難放松下來，也不能立即入睡。機長報告稱，航班出事前72小時內，他沒有服用任何處方或非處方藥，既沒有吸煙也沒有服用違禁藥物和酒精飲料。

　　此外機長還表示近12個月內，他本人健康狀況良好，無經濟問題、個人問題，一切狀態良好，出事當天沒有外界因素的干擾。

　　疲勞相關信息

　　加拿大航空飛行運行手冊(FOM)中第4.12.3部分“晝夜節律”中，有疲勞發展和疲勞管理的相關內容。這部分內容提到人類“具備24小時內調節生理和行為功能的生物鐘”，“該生物鐘負責調節人每天的睡眠/清醒時段，行為表現，生理節律，情緒以及其他功能”。

　　手冊中還有關于晝夜節律紊亂的形成原理“如果人突然改變了其既定作息規律，生物鐘的調節將會出現滯后(如：飛到一個新的時區內或改變了工作/休息規律)”。手冊進一步指出飛入新的時區“生物鐘的調整存在挑戰性”，因為“生物鐘需要花費數天到數周不等的時間適應新的當地時間”。

　　除此之外，手冊中還提到，每天0300-0500(生物鐘時區)是睡眠的高峰期，肉眼可見這段時間內，人在所有方面的警覺性和行為表現都呈現出衰退。

　　第4.12.5“預防措施”部分中提到“小睡能極大地提高人的警覺性和行為表現，即使是小瞇一會兒也是頗有益處的”。手冊中還提到“小睡可以減少工作前持續不眠的時間，尤其是在夜間，生物節律處于興奮低點，工作前小睡十分有益”。

　　第4.12.6“運行中對應措施”部分討論了飛行員執勤期內應對疲勞的策略。該部分提到的應對措施包括受控休息(計劃性駕駛艙內休息期，以保證休息期過后有更好的表現和警覺性)“用于短時提高警覺性和行為表現...以此保證運行安全和效率”。

　　關于受控休息，手冊中建議飛行員在適當的時候采取“策略性小睡”的方式并指出“小睡是運行中唯一一種用于應對人體生理需求——即對睡眠的需求所采取的措施，而人體對睡眠的需求即是導致疲勞的主要原因之一，而小睡剛好能較好地幫助人體抵抗這一需求。”

　　加拿大疲勞管理規章

　　關于加拿大飛行員的執勤時間和休息時間的規定生效于1996年。加拿大交通部“關于飛行時間和飛行執勤時間限制及休息期的指導材料”中關于飛行員備份執勤期，提到：

　　當機組成員處于備份期，航空公司必須采用標準中提到的3種方式中任何一種，為機組提供24小時內至少連續8小時的睡眠時間。當該機組成員在備份期內接到電話要求其報道，自此以后的時間不再認為是備份期，而是執勤期…

　　這就意味著在備份期內任一時刻，航空公司都可以要求機組報道并開始為期14小時的執勤期...

　　因此在備份期內機組成員必須保持休息，只有這樣才能保證公司在需要的時候，機組能完整地完成14小時的執勤期。

　　加拿大航空飛行員協會和安全天空聯盟中有5個不同的聯合會，他們支持加拿大推行更嚴格的休息規定和飛行時間限制以確保飛行員不會疲勞，其中還包括飛行員備份期內疲勞管理規定。

　　2010年，加拿大航空管理咨詢委員會工作組開始更新加拿大民航規章中關于疲勞的部分(加拿大民航規章700.16“飛行執勤時間限制和休息期”);

　　2014年加拿大交通部發布了關于擬用新規草案;

　　2017年對草案規定進行了修訂，但是關于疲勞管理的規定仍未發生變化。

　　機組疲勞事故誘因

　　涉事航班機組的排班與加拿大飛行時間限制和休息要求相符合(本節后將進行討論)。同時，如上文所述，沒有任何證據表明睡眠障礙或疾病影響了機長和副駕駛在出事前幾日的睡眠質量。

　　出事前3天，機長有4.75至8小時的睡眠機會。機長報告稱需要6至7小時的睡眠來滿足自身休息。因此，在事件發生時，他不太可能長期缺乏睡眠。

　　副駕駛的睡眠機會僅有出事前2天的數據可用，在7至7.5小時之間(包括小睡時間)。因為副駕駛報告稱，需要8小時的睡眠來滿足自身休息，可能出事時他有輕微或長期的睡眠不足。

　　然而，其他疲勞因素會在涉事航班中對兩名機組有更大的影響。

　　事件發生時間約為23:56，根據機組的生物鐘推算應為02:56(EDT)。

　　機長明確表明他在00:00(EDT)之后去睡覺了，而副駕駛明確表明他在23:00(EDT)左右開始感到疲勞。

　　因此，涉事航班的一部分飛行階段處在機組的正常睡眠時間。

　　e起飛注：再次與我們當時的分析一致。

　　另外，02:56(ETD)接近加拿大航空疲勞資料中的人體晝夜節律低周期(生物鐘03：00-05：00)。

　　即使一個人得到了良好的休息，在一天中的這個時間段工作，也會增加工作表現下降的可能性。因為機組在與自身生物鐘相反的時間醒著，他們更容易受到疲勞的影響，兩人稱在穿越雷暴(大約7月8日00:45 ETD)以及02:30和03:00(ETD)(7月8日)時感到疲勞。

　　此外，出事時，機長已經持續保持清醒19多個小時了，副駕駛也已超過12小時。副駕駛利用機會在報到前小睡了1.5小時，但機組可能未能在飛行過程中獲取睡眠，因為他們在前一半飛行中一直在應付雷暴天氣，在后一半飛行中則開始準備進近。

　　美國國家運輸安全委員會(NTSB)在1994年1月對于與機組相關的主要飛機事故的研究中指出，長時間得不到睡眠導致的疲勞會引起工作過失。該研究特別發現，相比那些醒著時間更少的機組，保持清醒超過11小時的機組明顯會犯更多程序和策略決策上的錯誤(NTSB 1994)。

　　與疲勞導致的工作表現下降相伴的，是無法使自身行為適應新信息，因此可能會導致預期偏差的高敏感度，而預期偏差情況一旦發生就更加難以克服(Harrison and Horne 1999)。

　　NTSB總結，機長和副駕駛在涉事航班飛行過程中處于疲勞狀態，由連續數小時清醒和晝夜節律破壞造成，很可能形成了機組對計劃落地跑道的錯誤辨識，始終存在的預期偏差、以及滯后的復飛決策。

　　根據加拿大飛行執勤時間和休息要求(加拿大航空條例第700.16條：飛行執勤時間限制和休息期)，涉事航班機組本會執勤超過14小時，加上因“不可預期運行條件”(前段航班因天氣到達延誤)造成的額外3小時。

　　因此，此次事件中的機長和副駕駛本會執勤至7月8日的09：40(12：40 EDT)。機組在7月8日00:32(03:32 ETD)完成飛行任務，符合加拿大規章，但規章還允許機組再多執勤9小時。

　　NTSB將加拿大飛行時間和休息要求以及14 CFR 第117部分進行比較，“飛行和執勤限制以及休息要求：機組成員”。

　　比較顯示，在此次事件中，副駕駛的飛行和執勤時間以及休息要求本來能夠符合第117.110部分的要求。然而，機長作為公司備份飛行員，他的飛行和執勤時間以及休息要求未能符合第117部分，不論他屬于長期或短期備份。(雖然第117部分分別定義了長期和短期備份，但加拿大規章并未作出對應定義。)

　　除此之外，一旦被分配到了飛行任務，加拿大備份飛行員的飛行和執勤時間就沒有任何限制。

　　對于長期備份飛行員，14 CFR 117.21(d)表示，如果航班在一名機組的晝夜節律的低谷之前，或涉及到低谷期，就必須在報到12小時前通知機組113。公司在0849(1149 EDT)安排涉事機長執飛去舊金山的航班，機長于1640(1940 EDT)報道，中間間隔了7小時51分鐘。

　　因此，通知報道期是不符合美國關于長期備份的相關規章要求的。加拿大規章中并無最小通知報道時間的限制。

　　14 CFR 117.21(c)(3)中指出，機組備份期和執勤期的總小時數不能超過16小時(從開始備份的時刻起)。

　　涉事機長于7月7日0813(1113 EDT)接到了要求其備份的電話。如果嚴格按照第117部分關于飛行和執勤時間限制的規定(認為機長處于短期備份狀態)，那么他應該在7月8日0017(0317 EDT)執勤期結束前飛完其航班任務。

　　由于起飛延誤了49分鐘，航班最終于0002(0302 EDT)抵達舊金山廊橋，此時預計執勤期于0017 (0317 EDT)結束，這樣就會超出第117部分所規定的限制4分鐘;然而飛機于1858(2158 EDT)從舊金山起飛。

　　加拿大交通部表示，現行飛行和執勤時間規定生效于1996年。

　　2010年，加拿大航空管理咨詢委員會工作組開始更新加拿大民航規章中關于疲勞的部分(加拿大民航規章700.16“飛行執勤時間限制和休息期”)。

　　2014年加拿大交通部發布了關于擬用新規草案。

　　2017年對草案規定進行了修訂115。加拿大交通部表示，擬用新規對于被安排了飛晚班的備份機組來說能夠更好地應對生理節律低谷帶來的疲勞。

　　NTSB知道加拿大航空飛行員協會和安全天空聯盟中有5個不同的聯合會，他們支持加拿大推行更嚴格的休息規定和飛行時間限制以確保飛行員不會疲勞。然而，加拿大交通部至今未能完成其在該領域的法規制定。

　　NTSB總結道，加拿大現行的規章在某些情況下不能保障備份機組得到充分的休息。

　　因此，NTSB建議加拿大交通部修訂現行規章以避免被安排了飛晚班的備份機組陷入因生理節律低谷帶導致的疲勞狀態。

　　e 點 評

　　還記得我們上篇文章《是波音的飛機太強悍，還是印度的圍墻太脆弱》里說的那句話嗎：“很遺憾，由于疲勞因素的復雜性，現行的民航法規，無法完全避免飛行員疲勞飛行。也就是說，即使值勤時間/飛行時間/休息期都滿足法規要求，飛行員依然可能出現疲勞的情況。”

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