2013年7月6日，韓亞航空OZ214航班(波音777-200ER機型)在美國舊金山機場著陸時撞上堤壩。在大約1年后的6月24日，美國國家運輸安全委員會(NTSB)公布了韓亞航空空難調(diào)查報告。報告指出，失事航班飛行員過度依賴飛機的自動飛行系統(tǒng)，導(dǎo)致飛機在降落時飛得過低，速度過慢，這是導(dǎo)致事故發(fā)生的主要原因。

　　NTSB根據(jù)韓亞航空OZ214航班的“黑匣子”數(shù)據(jù)，制作了一段3分55秒的三維模擬視頻。在中國貨運航空公司波音777資深飛行教員陳昕的幫助下，我們得以知道該航班是如何在77秒內(nèi)從高度高、速度快的“進(jìn)近不穩(wěn)定”到高度太低、速度太慢，最后釀成墜機事故的。

短時間釀成的慘劇

　　通過三維視頻，我們發(fā)現(xiàn)，韓亞航空OZ214航班機組在11時26分26秒(美國舊金山時間)接通了“FLCH”(高度層改變)，并于11時26分33秒將油門收到“最后”位，推力飛行方式由“THR”(推力)轉(zhuǎn)化為“HOLD”(預(yù)位)。這意味著從此刻起，自動油門就保持在“最后”位。由于飛機是“FLCH”的“HOLD”模式，即使空速下降也不能激活油門來自動補償增加推力。

　　在接下來的77秒內(nèi)，飛機從1580英尺的高度下降到0英尺，速度從171節(jié)快速減至103節(jié)，出現(xiàn)“速度慢”警告、失速性“抖桿”警告，最后飛機以小于正常進(jìn)近24.8%的速度和每分鐘550英尺的下降率一頭撞在堤壩上。盡管此時機組已經(jīng)在5秒鐘之前將發(fā)動機油門桿推到了最前，也將駕駛盤拉到了最后，但仍然無法將喪失了過多動能的龐然大物拉起來。

　　事故調(diào)查小組指出，當(dāng)天操控飛機的見習(xí)機長缺乏足夠的手動著陸訓(xùn)練。當(dāng)時，正在機艙中監(jiān)控他的飛行教員也沒有提供足夠的監(jiān)管。事故調(diào)查人員還發(fā)現(xiàn)，從進(jìn)近到著陸，飛行員在沒有完全關(guān)閉自動駕駛系統(tǒng)的情況下，在不經(jīng)意間關(guān)閉了自動油門。結(jié)果，飛機進(jìn)入了自動油門“HOLD”模式。這個模式在空速下降的情況下，自動油門不會啟動。

　　然而，波音公司不同意波音777飛機的飛行高度層轉(zhuǎn)換模式存在問題的說法，并明確指出，配備這種模式的飛機已經(jīng)成功進(jìn)行了5560萬次降落。波音公司還表示，飛行員在1600英尺高度時“錯誤”地按下了“FLCH”按鈕，同時用自動駕駛的方式朝跑道飛去，導(dǎo)致自動駕駛朝預(yù)設(shè)的3000英尺高度爬去，這個高度是預(yù)設(shè)用來復(fù)飛的起始高度。主操縱者李康國關(guān)掉了自動駕駛，然后將油門收到慢車推力來實施下降。這個動作在“FLCH”模式下，油門就會進(jìn)入“HOLD”狀態(tài)。

　　在波音公司提交的材料中，負(fù)責(zé)航空安全調(diào)查的總工程師米歇爾·貝恩松認(rèn)為，機組應(yīng)該啟動復(fù)飛。她說，低于500英尺時，有很多線索表明飛機速度在下降，推力設(shè)置不正確，飛機正在越來越低于下滑道。最終，在飛行員試圖復(fù)飛前，飛機的速度減至103節(jié)，遠(yuǎn)比設(shè)置的137節(jié)要低。

“事故鏈”的形成

　　在短短的77秒內(nèi)，有太多的教訓(xùn)值得我們吸取。從不到4分鐘的三維視頻來看，“事故鏈”是這樣形成的：

　　因為空管調(diào)配的原因，OZ214航班在五邊進(jìn)近上段，高度高、速度快。

　　為了盡快下降到正常的下滑道剖面上，機組不恰當(dāng)?shù)亟油��?ldquo;FLCH”，飛機隨即要轉(zhuǎn)入上升，欲爬升到預(yù)先設(shè)置的復(fù)飛高度3000英尺。

　　為了制止飛機轉(zhuǎn)為上升，機組隨即斷開自動駕駛，并人為地往后拽了一下油門桿，使飛機推力由“THR”轉(zhuǎn)化為“HOLD”。此時，飛機由現(xiàn)代智能飛機降級為非常傳統(tǒng)的原始飛機，機組也由飛機管理者降格為飛機操縱者。

　　主操縱者李康國長期執(zhí)飛空客A320飛機，習(xí)慣于空客飛機自動油門的隨動保護功能，對波音777機型的油門工作方式和功能不甚熟悉，誤以為波音777機型在實際速度小于預(yù)定速度時也會自動補償推力。所以，機組疏于對速度的監(jiān)控，在飛機低于下滑道后，就光拉桿來減緩下降，導(dǎo)致飛機速度迅速減小。

　　盡管李康國的總飛行時間接近1萬小時，但駕駛波音777飛機的累計時長只有35個小時。這也是他第一次駕駛波音777飛機在舊金山機場降落。事故調(diào)查人員認(rèn)為，李康國并不完全清楚自動油門是如何運作的，不知道該系統(tǒng)并不會在所有的情況下都自動維持飛行速度。本次航班的真正機長、帶飛教員，對李康國的操縱不當(dāng)疏于監(jiān)控，糾正不力，導(dǎo)致慘劇發(fā)生。

　　此外，不排除受飛行疲勞的影響，機組反應(yīng)慢，對飛行參數(shù)疏于監(jiān)控，缺少必要的“標(biāo)準(zhǔn)喊話”。等飛機出現(xiàn)“速度小”的警告時，機組才如夢初醒。盡管他們在2秒鐘內(nèi)快速將油門加到了最前，但礙于發(fā)動機的加速性限制，推力并沒有同步馬上增加到最大，飛機速度也沒有得到快速提升。此時，近200噸重的波音777飛機無可奈何地以每分鐘550英尺的下降率撞向堤壩。

事故引發(fā)的思考

　　通過上述分析，我們可以初步厘清OZ214航班機組在最后幾十秒內(nèi)到底做了些什么。筆者反復(fù)觀看這段三維視頻后，感到非常有必要拋出三塊“磚”，期待能夠引來更多的“玉”：

　　第一塊“磚”：成熟機長改裝新機型，重點改什么?

　　對于成熟機長來說，改裝新機型的重點應(yīng)該放在設(shè)備差異、性能差異和操縱理念上。無論是飛機設(shè)計理念，還是操作邏輯，波音飛機和空客飛機都存在非常大的差異。從波音機長改裝為空客機長比較容易，但從空客機長改裝為波音機長則相對困難。OZ214航班之所以從一個小小的“高度高、速度快”進(jìn)近演變成一起“高度低、速度慢”并摔飛機的事故，就是因為主操縱者之前長期飛空客飛機，而空客飛機的自動油門具備“速度保護”功能，速度慢了可以自動補償推力。主操縱者初駕相對陌生的波音777飛機，對自動油門的“HOLD”模式不甚明了，加上忙于處置目視不穩(wěn)定進(jìn)近，忽視了對飛機真實推力、速度和狀態(tài)的監(jiān)控。因此，航空公司長年執(zhí)飛某種機型且上了年紀(jì)的老機長，去改裝一種理念、操縱、設(shè)備差異都很大的機型時，要特別注意防止過去機型對新機型造成的“技能負(fù)遷移”影響。

　　第二塊“磚”：注重“自動飛行”，還是注重“人工飛行”?

　　近年來，有關(guān)飛行訓(xùn)練應(yīng)該側(cè)重“自動飛行”還是應(yīng)該突出“人工飛行”的問題，業(yè)界始終存在爭議。筆者認(rèn)為，單純強調(diào)任何一方面都是不恰當(dāng)?shù)模瑧?yīng)該一手抓“自動飛行”，一手抓“人工飛行”。現(xiàn)代客機雖然先進(jìn)，但會遇到各種各樣的機場、運行環(huán)境和進(jìn)近方式。因此，現(xiàn)代飛行既要充分利用“自動飛行”的優(yōu)勢，又要積極熟練“人工飛行”，增強“以人為中心的自動飛行”觀念，達(dá)到“人機合一”的技術(shù)理想境界。

　　第三塊“磚”：責(zé)怪機組的不良表現(xiàn)，還是反思組織管理?

　　墜機事故發(fā)生后，人們將指責(zé)的目光投向了當(dāng)事機組。發(fā)生了事故，當(dāng)事機組肯定難辭其咎。但是，我們更應(yīng)該從系統(tǒng)安全、組織安全的角度，反省航空公司的安全政策、安全文化、教育培訓(xùn)、運行管理、機組搭配等環(huán)節(jié)，切實將危險源找出來。OZ214航班坐在左座的是李康國，他是首次駕駛波音777-200ER飛機在舊金山機場降落;坐在右座的是機長李真珉，這是他在獲得教員資格后的首次任教。派兩個都類似于“大姑娘上轎頭一回”的飛行員來執(zhí)行這種帶有“監(jiān)視飛行”性質(zhì)的航班，機長沒有教學(xué)經(jīng)驗，副駕駛對新機型沒有駕駛經(jīng)驗，偏偏又遇到舊金山機場下滑道不工作，使得一個小小的“進(jìn)近不穩(wěn)定”演變成了一起墜機事故。這里很難說與“機組排班”沒有關(guān)系。另外，從李康國在OZ214航班上的操縱表現(xiàn)來看，對其波音777機型理論改裝和模擬機訓(xùn)練的考核把關(guān)，也值得大家探討。(文章作者：劉清貴 系中國民航科學(xué)技術(shù)研究院總飛行師、機長、民航局特聘專家。)

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