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韓亞舊金山空難:對事故原因不應(yīng)妄下論斷



2013-07-09   作者:子侑  來源:中國青年網(wǎng)   點(diǎn)擊量:    打印本頁 關(guān)閉


  美國西海岸時(shí)間7月6日,韓亞航空公司(Asiana Airlines Inc.)一架波音777客機(jī)于舊金山機(jī)場著陸時(shí)失事。一時(shí)間,“777為了追求省油以至有設(shè)計(jì)缺陷”、“飛行員經(jīng)驗(yàn)不足”等對此次事故的“專業(yè)定性”鋪天蓋地。但其實(shí),空難成因恐怕難以僅憑新聞里的只言片語論斷。通常,只有經(jīng)過繁復(fù)細(xì)致的漫長調(diào)查,才能確定事故原因。

  韓國國土交通部稱“當(dāng)時(shí)運(yùn)行該機(jī)種的是僅有43小時(shí)的實(shí)習(xí)生”的消息甫一傳出,網(wǎng)友紛紛發(fā)出“又是實(shí)習(xí)生?”,“出了問題就找實(shí)習(xí)生頂罪,這是跟誰學(xué)的?”等質(zhì)疑的聲音。但其實(shí)這是對新聞片面解讀以后得出的錯(cuò)誤結(jié)論。韓亞航空公司發(fā)言人表示,客機(jī)上的4名飛行員飛行經(jīng)驗(yàn)豐富,且一直根據(jù)國際方法訓(xùn)練,飛行員的飛行時(shí)間均在1萬小時(shí)左右。機(jī)組的4名飛行員中,其中一人叫作李正民(音譯,49歲),是資深飛行員,“經(jīng)驗(yàn)豐富”。資料顯示,李正民有12387小時(shí)的飛行經(jīng)驗(yàn),包括駕駛波音777型飛機(jī)3220個(gè)小時(shí)。還有一名飛行員叫作李剛國(音譯),2001年取得運(yùn)輸型飛行員資格證,為韓亞航空航運(yùn)“實(shí)習(xí)生”。

  事故發(fā)生時(shí)機(jī)長李正民在副機(jī)長席上,擔(dān)任在特殊情況下主導(dǎo)飛機(jī)運(yùn)行的指令長(PIC,Pilot in Command)一職。此次飛行,是身為教官的機(jī)長對正在建立機(jī)型經(jīng)歷的副機(jī)長進(jìn)行的“帶飛訓(xùn)練”(即指令長監(jiān)督副機(jī)長的飛行動(dòng)作,一旦發(fā)生意外,可以隨時(shí)接管飛機(jī)的控制權(quán))。李剛國擁有A320型客機(jī)9793小時(shí)的飛行時(shí)間,這在業(yè)內(nèi)已是資歷極深的機(jī)長,可算得上“老鳥”了。從專業(yè)的角度講,其實(shí)不應(yīng)該叫“實(shí)習(xí)生”,而應(yīng)該稱作“建立機(jī)型經(jīng)歷機(jī)長”(國內(nèi)航空公司招對執(zhí)飛機(jī)長的最低要求是機(jī)型經(jīng)歷250小時(shí))。對于飛行員來說,航線帶飛也是轉(zhuǎn)換機(jī)操作型訓(xùn)練的必經(jīng)步驟。初步調(diào)查顯示:事故發(fā)生當(dāng)時(shí)副機(jī)長李剛國正坐在機(jī)長席上。航空飛行員兩人一組操縱飛機(jī)時(shí),原則上坐在機(jī)長席上的飛行員負(fù)責(zé)起飛、著陸等操縱。而位于副機(jī)長位置上機(jī)長,也有對飛機(jī)的完全控制權(quán)——這種安排是是民航的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)程動(dòng)作,如果沒有發(fā)生意外,這種安排其實(shí)無可指責(zé)。

  此次事故的調(diào)查職責(zé)歸屬于NTSB,即美國國家運(yùn)輸安全委員會(huì)(National Transportation Safety Board)。專門負(fù)責(zé)美國國內(nèi)的航空、公路、鐵路、水路及管線等事故的調(diào)查。成立于1967年,總部設(shè)在華盛頓,是美國聯(lián)邦政府的一個(gè)獨(dú)立機(jī)關(guān)。有些危險(xiǎn)性物質(zhì)在運(yùn)輸時(shí)發(fā)生的外泄事故也會(huì)由此單位調(diào)查。通常每起事故調(diào)查都需要9個(gè)月以上的時(shí)間,由政府提供事故調(diào)查經(jīng)費(fèi)。NTSB調(diào)查的核心力量是“行動(dòng)組(Go Team)”,它存在的目的簡單并且有效:整合眾多的專業(yè)技術(shù),盡可能快地調(diào)查事故現(xiàn)場,以便勘察需要復(fù)雜技術(shù)支持的事故。在“行動(dòng)組”中,每個(gè)調(diào)查員都清晰地負(fù)責(zé)一個(gè)具體部分的事故調(diào)查。具體到航空領(lǐng)域,他們需要調(diào)查包括:1)操作,即事故的發(fā)生的情景重現(xiàn)和機(jī)組人員的責(zé)任;2)結(jié)構(gòu),即事故現(xiàn)場和機(jī)身殘骸數(shù)據(jù);3)發(fā)動(dòng)機(jī):檢查引擎和動(dòng)力元件;4)系統(tǒng),調(diào)查飛機(jī)的液壓、電路、啟動(dòng)裝置以及飛行控制系統(tǒng)。5)空中交通控制,包括收集雷達(dá)數(shù)據(jù)和信號(hào)傳輸記錄器。6)天氣,收集所有相關(guān)的氣象數(shù)據(jù)。7)人體機(jī)能,調(diào)查飛行員的工作環(huán)境、醫(yī)療記錄、工作負(fù)載,以及是否使用了藥物和酒精。飛機(jī)事故的調(diào)查分析是一項(xiàng)繁重且嚴(yán)肅的工作。NTSB的結(jié)論總是在嚴(yán)謹(jǐn)?shù)恼{(diào)查、精細(xì)的分析甚至要通過實(shí)物試驗(yàn)復(fù)現(xiàn)故障或通過數(shù)字仿真等科學(xué)手段復(fù)現(xiàn)事故過程之后才會(huì)下結(jié)論,在此之前不會(huì)放過任何疑點(diǎn)。在證據(jù)不充分的情況下輕易下結(jié)論,是不負(fù)責(zé)任的。

  美國聯(lián)邦航空管理局(FAA,F(xiàn)ederal Aviation Administration)是美國運(yùn)輸部下屬、負(fù)責(zé)民用航空管理的機(jī)構(gòu)。FAA也經(jīng)常參與NTSB組織的重大事故調(diào)查,但不能獨(dú)立認(rèn)定事故原因。主要是看事故中是否涉及到FAA的職責(zé)的履行問題,如果事故原因中涉及FAA的職責(zé)履行方面的問題,F(xiàn)AA負(fù)責(zé)采取糾正措施。在參與重大事故調(diào)查中,F(xiàn)AA通常指派一名來自華盛頓的協(xié)調(diào)員和按NTSB要求派遣的專家。對于NTSB提出的安全建議,F(xiàn)AA須在90天內(nèi)做出書面答復(fù)。FAA對2001年-2011年間的空難原因進(jìn)行了詳細(xì)的劃分,分為10個(gè)方面:1)飛行中失控;2)可控飛行撞地;3)系統(tǒng)組件故障——動(dòng)力裝置;4)低空操作;5)未知或不確定原因;6)其它;7)燃料相關(guān);8)系統(tǒng)組件故障——無動(dòng)力裝置;9)空中碰撞;10)風(fēng)切變或雷雨

  發(fā)生于2002年4月15日的中國國際航空公司129號(hào)班機(jī)空難中,中國國際航空的波音767-200ER型客機(jī)墜毀于山金海國際機(jī)場附近的山上。按照《國際民用航空公約》附件13的有關(guān)規(guī)定,韓國作為事故發(fā)生國負(fù)責(zé)事故調(diào)查,中國作為航空器注冊國和運(yùn)營人所在國派出了由委任代表和顧問組成的事故調(diào)查組參加了調(diào)查,美國國家運(yùn)輸安全委員會(huì)也派出專家參加了調(diào)查。在韓國事故調(diào)查委員會(huì)主持召開的“4·15”空難原因調(diào)查聽證會(huì)上,失事飛機(jī)機(jī)長吳新祿,直接指揮者、釜山機(jī)場塔臺(tái)見習(xí)管制員樸俊英以及管制員裴東勛等接受質(zhì)詢,整個(gè)質(zhì)詢持續(xù)了兩天。除此之外,失事現(xiàn)場調(diào)查和實(shí)驗(yàn)室分析則耗費(fèi)了更多的時(shí)間。在經(jīng)過3年嚴(yán)格縝密的調(diào)查的之后,韓國的官方調(diào)查報(bào)告終于在2005年5月發(fā)布。報(bào)告顯示:當(dāng)機(jī)組人員在轉(zhuǎn)往18R跑道的時(shí)候,在轉(zhuǎn)彎時(shí)并未能目視發(fā)現(xiàn)18R的跑道(因?yàn)轱w出保護(hù)區(qū)后其實(shí)已經(jīng)繞到山后,當(dāng)然看不見跑道),但他們并沒有立即復(fù)飛,此舉直接導(dǎo)致航機(jī)撞山。

  1991年3月3日,聯(lián)合航空585號(hào)班機(jī)于科羅拉多泉機(jī)場跑道四英里外墜毀。其后,美國國家運(yùn)輸安全委員會(huì)(NTSB)負(fù)責(zé)調(diào)查此宗事故長達(dá)1年零9個(gè)月。調(diào)查人員一開始是認(rèn)定機(jī)件故障是飛機(jī)墜毀的原因。因此調(diào)查人員集中調(diào)查是否垂直尾翼的方向舵出了問題。他們?nèi)〕龇较蚨鎯?nèi)的液壓器進(jìn)行研究。可是裝置內(nèi)沒有曾經(jīng)磨損的痕跡;而裝置內(nèi)的潤滑油亦沒有異樣。調(diào)查人員轉(zhuǎn)而向天氣因素研究,資料題示,飛機(jī)在航程中曾遭遇過不穩(wěn)定的氣流,而當(dāng)天機(jī)場附近亦有強(qiáng)烈的回轉(zhuǎn)氣流(rotor winds)。可是,這些簡單因素都被認(rèn)為不足以導(dǎo)致這般嚴(yán)重的空難。其后調(diào)查人員又調(diào)查是否人為錯(cuò)誤導(dǎo)致空難。他們聆聽過飛行記錄儀,發(fā)現(xiàn)機(jī)員都沒有犯致命的錯(cuò)誤。只是當(dāng)時(shí)飛機(jī)離地距離不足,機(jī)員最后沒法應(yīng)變這次突發(fā)事故。因此,NTSB公布的第一份調(diào)查報(bào)告中(于1992年12月8日公布),并沒有得出結(jié)論。這份報(bào)告只說出“NTSB經(jīng)過徹底的研究,都無法找出決定性證據(jù)去證明聯(lián)合航空585號(hào)班機(jī)失事的原因”。往后幾年,這次事故成為了一宗懸案。

  1985年8月12日,日本航空123號(hào)班機(jī)在關(guān)東地區(qū)群馬縣多野郡上野村附近的高天原山山脊墜毀。日本方面對事故的調(diào)查持續(xù)了3年多:墜毀時(shí)猛烈撞擊且發(fā)生大火,導(dǎo)致大部份罹難者的遺體殘缺不全。時(shí)值夏季,遺體腐敗得很快。當(dāng)時(shí)還沒有DNA辨識(shí)技術(shù),因此動(dòng)員了許多當(dāng)?shù)蒯t(yī)師以及全國的法醫(yī)和牙醫(yī),協(xié)助在酷熱及尸臭之中辨認(rèn)罹難者身份。直到該年冬天才完成。在調(diào)查開始時(shí),日本官方將此次事故作為一次犯罪事件來處理,將墜機(jī)現(xiàn)場作為犯罪現(xiàn)場封鎖,并拒絕美國國家運(yùn)輸安全委員會(huì)(NTSB)及波音公司的調(diào)查人員介入調(diào)查。后來在NTSB調(diào)查組的說服下,日本同意美國人員進(jìn)入調(diào)查現(xiàn)場,然而波音公司的人員因被認(rèn)為是嫌疑犯而受到監(jiān)視,不能自由行動(dòng)。在對飛機(jī)殘骸和飛機(jī)飛行記錄進(jìn)行完整而冗長的調(diào)查和實(shí)驗(yàn)室分析以后,終于得出了“飛機(jī)機(jī)尾曾經(jīng)受傷,波音公司沒有妥善修補(bǔ),飛機(jī)爬升到高空以后金屬疲勞達(dá)到極限導(dǎo)致機(jī)艙破裂“的結(jié)論。

  根據(jù)國際民航組織“附件13”的宗旨,事故調(diào)查不在于責(zé)備哪一方。而是為了查明事故的確切原因,預(yù)防類似事故再次發(fā)生。而調(diào)查結(jié)論總是在嚴(yán)謹(jǐn)?shù)恼{(diào)查、精細(xì)的分析之后才得出的。

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